張建欣，許 燕

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 101300）

冠心病對(duì)人類的健康和生命造成了嚴(yán)重威脅。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病是一種身心疾病,其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與心理因素有關(guān)。多年來(lái)，對(duì)于各種可能導(dǎo)致冠心病危險(xiǎn)因素的探討已取得了令人矚目的成就。除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，越來(lái)越多的研究表明心理因素對(duì)冠心病的發(fā)病及預(yù)后有重要影響，心理因素與傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素結(jié)合使冠心病患者更易發(fā)生急性心臟事件。對(duì)患者實(shí)施綜合心理干預(yù)可有效改善患者的負(fù)性情緒[1]?，F(xiàn)將焦慮、抑郁情緒對(duì)冠心病患者的影響及應(yīng)對(duì)措施研究進(jìn)展綜述如下。

1 焦慮、抑郁與冠心病

1.1 冠心病患者伴發(fā)焦慮、抑郁情緒

國(guó)內(nèi)外的研究表明，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)等負(fù)性情緒，其中抑郁的發(fā)生率最高,對(duì)患者的影響也最突出。早在1988年Carney[2]報(bào)告在缺血性心臟病患者中，18%符合重度抑郁癥，27%符合輕度抑郁障礙的診斷。Stein[3]報(bào)告在臨床癥狀穩(wěn)定的冠心病患者中，47%存在中、重度抑郁，29%存在輕度抑郁。Cassem 等在心臟監(jiān)護(hù)病房發(fā)現(xiàn)80%的患者有焦慮傾象，58%的患者有抑郁。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究均表明冠心病患者不同程度地存在焦慮、抑郁情緒。冠心病患者中抑郁癥的患病率幾乎是ICU 患者的2倍,是普通人群的 3～4 倍[4，5]。冠心病患者入院后 3～5 d 抑郁癥狀逐漸明顯,且持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)。抑郁情緒可表現(xiàn)為許多軀體和行為癥狀，如胸悶、無(wú)力、食欲減退、悲哀面容、行動(dòng)遲緩,被稱為自我梗死,可影響病程和預(yù)后。

1.2 冠心病患者焦慮、抑郁與性別的關(guān)系

在冠心病伴發(fā)抑郁發(fā)生率的影響因素如性別差異方面，Smith 等通過(guò)對(duì)896名冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，在控制了年齡、受教育程度、婚姻狀況及疾病嚴(yán)重度后，性別與抑郁高度相關(guān)，女性發(fā)生抑郁的可能性明顯高于男性[6]。而國(guó)內(nèi)研究者最新發(fā)現(xiàn)，在冠心病伴發(fā)抑郁的發(fā)生率上男女性別無(wú)顯著性差異[7]。

1.3 焦慮、抑郁影響冠心病患者的預(yù)后

在所有心血管疾病中,冠心病患者預(yù)后與抑郁的關(guān)系最為密切。抑郁、焦慮等負(fù)性情緒嚴(yán)重影響了冠心病患者的康復(fù)，抑郁與心源性猝死呈高度正相關(guān)，抑郁是冠心病患者發(fā)生心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究者發(fā)現(xiàn)，抑郁人群中死于心臟事件的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人群。Penninx 等[8]指出抑郁癥是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Frasure 等對(duì)222名冠心病患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血6個(gè)月后，伴抑郁癥患者的病死率是不伴抑郁癥者的 3.5 倍[9]。

1.4 焦慮、抑郁對(duì)冠心病患者的影響機(jī)制

焦慮、抑郁情緒對(duì)冠心病的影響分為兩個(gè)方面：（1）焦慮、抑郁情緒是冠心病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，促進(jìn)兒茶酚胺及TXA2等縮血管物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心率加快，血壓升高，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈痙攣，促發(fā)或加重冠心病的癥狀，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可能影響手術(shù)的順利進(jìn)行[10]。（2）患冠心病后引起焦慮情緒的產(chǎn)生，情緒反應(yīng)又與疾病本身癥狀相互作用，使疾病變得復(fù)雜，難以診斷和治療，從而影響患者的預(yù)后，降低了患者的生存質(zhì)量[11]。

1.5 焦慮、抑郁的測(cè)量方法

目前國(guó)內(nèi)基本上借助量表來(lái)評(píng)價(jià)患者是否存在焦慮情緒，包括焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、癥狀自評(píng)量表等。

2 冠心病患者的心理干預(yù)措施

冠心病患者存在較嚴(yán)重的抑郁、焦慮情緒，常常采用不成熟的應(yīng)付方式如幻想、逃避，起病前所經(jīng)歷的負(fù)性生活事件數(shù)顯著增多，這些都影響了患者的心理健康，并對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起重要作用。有研究報(bào)告，至少80%的心肌梗死患者有不同程度的焦慮，原因是擔(dān)心死亡、被遺棄感以及軀體癥狀等。心肌梗死康復(fù)后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，患者仍有一定的心理變化，有的可表現(xiàn)為嚴(yán)重抑郁、焦慮、過(guò)分關(guān)注自己的癥狀，雖然順從康復(fù)計(jì)劃，但存在被動(dòng)依賴、心境低沉、絕望等。因此，臨床醫(yī)生和護(hù)士不但應(yīng)重視患者的癥狀和體征，還應(yīng)重視患者的心理狀態(tài)。國(guó)內(nèi)外研究表明，心理干預(yù)能明顯改善患者的抑郁、焦慮、衰竭感、敵對(duì)性和軀體癥狀，縮短住院時(shí)間。心理干預(yù)措施通常包括支持性干預(yù)、行為干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、音樂(lè)療法和松弛療法等[11]。

2.1 支持性干預(yù)

2.1.1 支持性心理干預(yù) 支持性心理干預(yù)可以為患者提供所需要的心理支持，幫助其消除陌生感，意識(shí)到自己能得到有效的治療，增加安全感，有利于患者保持和恢復(fù)健康[12]。支持性心理干預(yù)應(yīng)貫穿于心理干預(yù)的全過(guò)程。支持性心理干預(yù)方法包括傾聽(tīng)、解釋、關(guān)心、同情、安慰、開(kāi)導(dǎo)與鼓勵(lì)、指導(dǎo)建議等[13，14]。?；劬甑萚15]對(duì)71例急性心肌梗死行min術(shù)患者采用支持性心理治療，結(jié)果表明支持性心理治療可以在一定程度上預(yù)防或減輕患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性和療效。

2.1.2 信息支持 Alm-Roijer等[16]認(rèn)為冠心病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握可以促使其改變生活方式，更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，有利于其身體康復(fù)。

2.1.3 社會(huì)支持 張穎[17]對(duì)100例住院冠心病患者進(jìn)行社會(huì)支持干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒明顯緩解。由此可見(jiàn)，有效的社會(huì)支持對(duì)減少患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生率有積極作用。

2.2 行為干預(yù)

利用各種宣教材料和圖片，針對(duì)不同病例向患者介紹冠心病及介入治療成功的實(shí)例，組織患者間相互交流溝通，以現(xiàn)身說(shuō)法的方式消除患者的不適感，幫助其樹(shù)立信心[18～20]。

2.3 認(rèn)知—行為療法

Aldana等[21]報(bào)道，對(duì)冠心病患者進(jìn)行認(rèn)知教育，糾正不良生活方式，可使其心絞痛發(fā)作頻率、收縮壓、血糖、食入脂肪等顯著降低，從而促進(jìn)心臟康復(fù)。護(hù)士應(yīng)先讓患者說(shuō)出自己對(duì)冠心病及PCI手術(shù)的看法，在發(fā)現(xiàn)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知后，針對(duì)這些錯(cuò)誤認(rèn)知介紹一些正確的觀念，引導(dǎo)患者對(duì)自己的看法進(jìn)行評(píng)價(jià)，提高其認(rèn)知能力，促進(jìn)行為改變[22]。如告知心肌梗死患者其預(yù)后除與年齡、性別、急性期病情、部位等因素有關(guān)外，還與生活方式有關(guān)[16]，引導(dǎo)其自覺(jué)糾正不良的生活習(xí)慣和行為方式，如戒煙戒酒、低鹽低脂飲食等，協(xié)助患者提高生活自理水平[18]。

2.4 音樂(lè)療法

音樂(lè)療法前囑患者排空大小便，取舒適體位；室內(nèi)保持空氣新鮮、溫度適宜（25℃左右）。讓患者選擇自己喜歡的音樂(lè)。音樂(lè)開(kāi)始后患者單獨(dú)使用耳機(jī)，閉上雙眼，拉上隔簾，限制燈光、聲音、探訪者、電話等，音量適宜，護(hù)士暫停其他護(hù)理活動(dòng)。音樂(lè)結(jié)束后，繼續(xù)休息3～5 min，盡量放松，然后慢慢睜開(kāi)雙眼。每天2次，每次30 min[23]。音樂(lè)療法能有效緩解患者的焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，國(guó)外相關(guān)研究也與該研究結(jié)論一致[24]。

2.5 松弛療法

指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，主要采用深呼吸訓(xùn)練及漸進(jìn)性松弛方法，從而達(dá)到全身肌肉放松，改變植物神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，改善心身癥狀[18，19]。李莉[25]指導(dǎo)148例PCI患者實(shí)施松弛療法放松肌肉，讓患者緩慢深呼吸10～15次后，按摩腰背及術(shù)側(cè)肢體5～10次，可有效緩解患者的腰背疼痛及肢體麻木。

有針對(duì)性地實(shí)施心理護(hù)理對(duì)冠心病的治療和預(yù)后具有重要意義。在國(guó)外，心理療法應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐已成為護(hù)理心理學(xué)研究的一個(gè)重要方向[26]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)這方面的研究也日漸增多，但由于醫(yī)院條件及護(hù)士自身水平的限制，心理干預(yù)措施還不甚規(guī)范及未廣泛實(shí)施，仍需要護(hù)理同仁的共同努力。

[1]毛桂珍，黃連欣.護(hù)理干預(yù)冠脈介入患者心理狀態(tài)的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（23）：226-227.

[2]Carney R M .Major depressive disorder predicts cardiac events in patientswith coronary artery disease[J].Psychosom Med，1988（50）：627-633.

[3]Stein P E.Severe dipression is associated with markedly reduced heart rate variability in patientswith stablw coronary heart disease[J].JPsychosom Res，2000（48）：493-500.

[4]陳銀娣，周天鋅，施慎遜，等.老年冠心病患者焦慮、抑郁癥狀的調(diào)查[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2000，12（1）：17.

[5]黃頤，孫學(xué)禮，付華.心血管疾病中的心理問(wèn)題[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（精神病學(xué)分冊(cè)），2004，31（1）：10-12.

[6]Naney Frasure-Smith.Gender，Depression and One-year Prognosis After Myocardial infarction[J].Psyehosomatic Medieine，1999（61）：26-37.

[7]曾靜妮.心肌梗死患者抑郁、焦慮分析及對(duì)策[J].健康心理學(xué)雜志，2000，10（2）：94.

[8]Penninx BW ，Beekman A T F，Honig A ，et al.Depression and cardiac mortality：results from a community-based longitudinal study[J].Arch Gen Psychiatry，2001，58（3）：221-227.

[9]王高華，黃從新.抑郁癥和冠心病[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（精神病學(xué)分冊(cè)），2003，30（1）：19-21.

[10]陳娓，劉建莊，黃杰，等.基層醫(yī)院小型C臂下行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的安全性探討[J].中國(guó)綜合臨床，2003，19（1）：35-36.

[11]謝芳，黃宇玲，朱小茼.對(duì)冠心病患者實(shí)施心理干預(yù)的效果與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，19（7）：800-802.

[12]Grewen K M ，Girdler SS，Hinderliter A ，et al.Depressive symptoms are related to higher ambulatory blood pressure in people with a family history of hypertension[J].Psychosom Med，2004，66（1）：916.

[13]張銀玲.護(hù)理心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[14]王會(huì)杰.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者抑郁心理護(hù)理[J].河北中醫(yī)，2010，32（6）：929-930.

[15]?；劬辏_均.支持性心理治療對(duì)急性心肌梗死行PTCA術(shù)患者焦慮情緒的影響[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，10（2）：70-71.

[16]Alm-Roijer C，Stagmo M ，Uden G ，et al.Better knowledge improves adherence to lifestyle changes and medication in patiention in patients coronary heart disease[J].Cardiovasc Nursing，2004，3（4）：321-330.

[17]張穎.冠心病患者焦慮、抑郁狀況與社會(huì)支持相關(guān)性研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2006.

[18]陳晶.老年冠心病介入治療患者手術(shù)前后焦慮與抑郁調(diào)查及心理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（18）：1711-1713.

[19]沈曉穎，周郁秋，劉映輝.對(duì)PTCA及支架安置術(shù)患者綜合心理干預(yù)的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（3A）：8-11.

[20]于景莉.舒適護(hù)理在經(jīng)股動(dòng)脈PCI患者中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（3）：450-451.

[21]Aldana SG，Whitmer W R，Greenlaw R，et al.Cardiovascular risk Reductions associated with aggressive lifestylemodification and cardiac rehabilitation[J].Heart Lung，2003，32（6）：374-382.

[22]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[23]趙皎皎，金海君，任愛(ài)玲，等.音樂(lè)療法對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)老年病人的干預(yù)[J].護(hù)理研究，2006，20（8）：2011-2013.

[24]Rorarius M G ，Kujiansuu E，Bear G A ，et al.Laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomy comparison of postoperative pain，fatigue and systemic response：A case-control study[J].Eur J Aneasthesiol，2001，18（8）：530-539.

[25]李莉.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（27）：82-83.

[26]王喜華，黃艷華.臨床護(hù)理心理發(fā)展與分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（2）：101-103.