劉龍壯 畢明燕 趙輝

1山東省文登市立醫(yī)院泌尿外科264400山東文登

2文登市立醫(yī)院內(nèi)鏡室

良性前列腺增生嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量。我院自2006年開展經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，但出血問題，特別是大前列腺手術(shù)中出血，使視野不清，不能徹底切除前列腺，甚至發(fā)生穿孔，經(jīng)過不斷的學(xué)習(xí)與探索，現(xiàn)在已將原來的經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)改進(jìn)為經(jīng)尿道前列腺等離子剜切術(shù)，很大程度解決上述問題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年6月～2013年6月，共收治良性前列腺增生癥患者230例，年齡62～97歲。病程1～25年，經(jīng)腹部B超檢查前列腺重量在53～120g，IPSS評分為22～31分，平均25分。患有高血壓病76例，冠心病67例，肺氣腫32例，尿潴留42例。

1.2 手術(shù)方法

采用英國佳樂等離子電切鏡，利用生理鹽水作為沖洗液。先切除中葉，近側(cè)從膀胱頸開始，遠(yuǎn)側(cè)至精阜近側(cè)部，切至前列腺包膜（有時(shí)前列腺中葉特別肥厚時(shí)，則采用5、7點(diǎn)切出縱溝，將中葉剜除至膀胱頸部再電切除的方法）。再切除前葉，近側(cè)從膀胱頸開始，遠(yuǎn)側(cè)至前列腺尖部，切至包膜。在精阜旁利用電切鏡鞘剝離前列腺左側(cè)葉，很容易可以見到前列腺包膜，沿包膜向外上方逐漸剝離，在1～2點(diǎn)處與前葉切除平面匯合，再將左側(cè)葉逐漸向膀胱頸處剝離，僅留4～5點(diǎn)處與膀胱頸相連，然后快速的切除左側(cè)葉。精阜旁利用電切鏡鞘剝離前列腺右側(cè)葉，見到前列腺包膜，沿包膜向外上方逐漸剝離，在10～11點(diǎn)處與前葉切除平面匯合，再將右側(cè)葉逐漸向膀胱頸處剝離，僅留7～8點(diǎn)處與膀胱頸相連，然后快速的切除右側(cè)葉。前列腺尖部基本不用修整。用Ellik沖出前列腺組織，檢查外括約肌成圓形張開，無殘存腺體，無動脈出血，插入三腔導(dǎo)尿管，氣囊充水30ml，不需牽引尿管。術(shù)后應(yīng)用抗生素4d，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗24h，術(shù)后第1天改間斷膀胱沖洗，第2天間斷夾閉導(dǎo)尿管以鍛煉膀胱逼尿肌，第3天拔除導(dǎo)尿管，第4天出院。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～100min；出血30～200ml；無膀胱穿孔及電切綜合征等并發(fā)癥；無一例尿失禁；術(shù)后延遲性前列腺窩出血2例，經(jīng)膀胱沖出血凝塊，插導(dǎo)尿管膀胱沖洗后治愈；術(shù)后陰莖根部尿道狹窄1例，經(jīng)尿道擴(kuò)張后仍難以維持，行sachse尿道內(nèi)切開鏡做尿道內(nèi)切開術(shù)[1]治愈；術(shù)后隨訪3個(gè)月，IPSS評分由平均25分降到7分。

3 討論

前列腺手術(shù)既往手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已成為治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中出血多及術(shù)后并發(fā)癥等問題也成為泌尿外科醫(yī)生不斷探索、改進(jìn)的目標(biāo)，因此相繼出現(xiàn)了經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)等手術(shù)方式。盡管方法較多，但基本都是采用不同的器械行前列腺電切除術(shù)及剜除術(shù)。近兩年，我們一直采用剜、切結(jié)合的方法進(jìn)行前列腺切除手術(shù)，經(jīng)過我們認(rèn)真回顧分析，總結(jié)有以下經(jīng)驗(yàn)供參考：①在切除中葉時(shí)，如果中葉不是很肥厚，我們多采用電切除的方法，快速切除中葉；若中葉特別肥厚，我們也采用5、7點(diǎn)切出縱溝，將中葉剜除至膀胱頸部再電切除的方法。若中葉不肥厚，采用上述方法，則增加手術(shù)時(shí)間；中葉肥厚時(shí)先剜除再切除，阻斷了中葉的血運(yùn)，基本在無血的狀態(tài)下進(jìn)行電切除，減少出血；②在切除前葉過程中，因前葉多較薄，用電切除的方法不需要很長的時(shí)間就能快速的切除到包膜。采用剜除的方法剜除中葉，多采用逆行推剝的方法，會發(fā)現(xiàn)在推剝的過程中，中葉腺體與包膜之間不如側(cè)葉腺體與包膜之間那么清晰、易剝離，特別是前葉的遠(yuǎn)側(cè)部；推剝剜除中葉后再行電切術(shù)增加了手術(shù)時(shí)間，不如直接行中葉電切除方便、快捷；③經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)切除前列腺兩側(cè)葉，特別是兩側(cè)葉特別肥大時(shí)，因未阻斷其血運(yùn)，切除過程中往往出血較多，影響操作，甚至可因視野不清發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。先將側(cè)葉剜除后，阻斷了前列腺血運(yùn)，可基本在無血狀態(tài)下將兩側(cè)葉切除，視野清楚，不容易發(fā)生意外；④經(jīng)尿道先把整個(gè)前列腺剜除后再電切，一開始就把整個(gè)手術(shù)創(chuàng)面暴露出來，雖然大的動脈出血已止住，但還有靜脈出血；采用的剜切術(shù)，是采用逐段切除的方法，相對先把整個(gè)前列腺剜除后再電切術(shù)出血較少，如果采用前列腺全部剜除后利用前列腺組織攪拌器取出前列腺則更具有優(yōu)勢；⑤經(jīng)尿道前列腺剜切術(shù)幾乎都切至到包膜，其包膜光滑，手術(shù)效果與開放手術(shù)相當(dāng)，并且切至包膜能讓術(shù)后前列腺窩收縮好，術(shù)后出血少，大部分術(shù)后即刻沖洗液變清；⑥行經(jīng)尿道前列腺剜切術(shù)，由中、前、左、右的次序進(jìn)行，手術(shù)思路清楚，很容易上手，可縮短學(xué)習(xí)曲線。

[1]高新，周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.廣州：廣東科技出版社，2008：148.