劉龍壯 畢明燕 趙輝

1山東省文登市立醫(yī)院泌尿外科264400山東文登

2文登市立醫(yī)院內(nèi)鏡室

良性前列腺增生嚴重影響中老年患者的生活質量。我院自2006年開展經(jīng)尿道前列腺等離子電切術，但出血問題，特別是大前列腺手術中出血，使視野不清，不能徹底切除前列腺，甚至發(fā)生穿孔，經(jīng)過不斷的學習與探索，現(xiàn)在已將原來的經(jīng)尿道前列腺等離子電切術改進為經(jīng)尿道前列腺等離子剜切術，很大程度解決上述問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年6月～2013年6月，共收治良性前列腺增生癥患者230例，年齡62～97歲。病程1～25年，經(jīng)腹部B超檢查前列腺重量在53～120g，IPSS評分為22～31分，平均25分?；加懈哐獕翰?6例，冠心病67例，肺氣腫32例，尿潴留42例。

1.2 手術方法

采用英國佳樂等離子電切鏡，利用生理鹽水作為沖洗液。先切除中葉，近側從膀胱頸開始，遠側至精阜近側部，切至前列腺包膜（有時前列腺中葉特別肥厚時，則采用5、7點切出縱溝，將中葉剜除至膀胱頸部再電切除的方法）。再切除前葉，近側從膀胱頸開始，遠側至前列腺尖部，切至包膜。在精阜旁利用電切鏡鞘剝離前列腺左側葉，很容易可以見到前列腺包膜，沿包膜向外上方逐漸剝離，在1～2點處與前葉切除平面匯合，再將左側葉逐漸向膀胱頸處剝離，僅留4～5點處與膀胱頸相連，然后快速的切除左側葉。精阜旁利用電切鏡鞘剝離前列腺右側葉，見到前列腺包膜，沿包膜向外上方逐漸剝離，在10～11點處與前葉切除平面匯合，再將右側葉逐漸向膀胱頸處剝離，僅留7～8點處與膀胱頸相連，然后快速的切除右側葉。前列腺尖部基本不用修整。用Ellik沖出前列腺組織，檢查外括約肌成圓形張開，無殘存腺體，無動脈出血，插入三腔導尿管，氣囊充水30ml，不需牽引尿管。術后應用抗生素4d，術后持續(xù)膀胱沖洗24h，術后第1天改間斷膀胱沖洗，第2天間斷夾閉導尿管以鍛煉膀胱逼尿肌，第3天拔除導尿管，第4天出院。

2 結果

手術時間25～100min；出血30～200ml；無膀胱穿孔及電切綜合征等并發(fā)癥；無一例尿失禁；術后延遲性前列腺窩出血2例，經(jīng)膀胱沖出血凝塊，插導尿管膀胱沖洗后治愈；術后陰莖根部尿道狹窄1例，經(jīng)尿道擴張后仍難以維持，行sachse尿道內(nèi)切開鏡做尿道內(nèi)切開術[1]治愈；術后隨訪3個月，IPSS評分由平均25分降到7分。

3 討論

前列腺手術既往手術創(chuàng)傷大，出血多，住院時間長，隨著微創(chuàng)技術在臨床的廣泛應用，經(jīng)尿道前列腺電切術已成為治療良性前列腺增生癥的金標準，但術中出血多及術后并發(fā)癥等問題也成為泌尿外科醫(yī)生不斷探索、改進的目標，因此相繼出現(xiàn)了經(jīng)尿道前列腺等離子電切術、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術等手術方式。盡管方法較多，但基本都是采用不同的器械行前列腺電切除術及剜除術。近兩年，我們一直采用剜、切結合的方法進行前列腺切除手術，經(jīng)過我們認真回顧分析，總結有以下經(jīng)驗供參考：①在切除中葉時，如果中葉不是很肥厚，我們多采用電切除的方法，快速切除中葉；若中葉特別肥厚，我們也采用5、7點切出縱溝，將中葉剜除至膀胱頸部再電切除的方法。若中葉不肥厚，采用上述方法，則增加手術時間；中葉肥厚時先剜除再切除，阻斷了中葉的血運，基本在無血的狀態(tài)下進行電切除，減少出血；②在切除前葉過程中，因前葉多較薄，用電切除的方法不需要很長的時間就能快速的切除到包膜。采用剜除的方法剜除中葉，多采用逆行推剝的方法，會發(fā)現(xiàn)在推剝的過程中，中葉腺體與包膜之間不如側葉腺體與包膜之間那么清晰、易剝離，特別是前葉的遠側部；推剝剜除中葉后再行電切術增加了手術時間，不如直接行中葉電切除方便、快捷；③經(jīng)尿道前列腺電切術切除前列腺兩側葉，特別是兩側葉特別肥大時，因未阻斷其血運，切除過程中往往出血較多，影響操作，甚至可因視野不清發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。先將側葉剜除后，阻斷了前列腺血運，可基本在無血狀態(tài)下將兩側葉切除，視野清楚，不容易發(fā)生意外；④經(jīng)尿道先把整個前列腺剜除后再電切，一開始就把整個手術創(chuàng)面暴露出來，雖然大的動脈出血已止住，但還有靜脈出血；采用的剜切術，是采用逐段切除的方法，相對先把整個前列腺剜除后再電切術出血較少，如果采用前列腺全部剜除后利用前列腺組織攪拌器取出前列腺則更具有優(yōu)勢；⑤經(jīng)尿道前列腺剜切術幾乎都切至到包膜，其包膜光滑，手術效果與開放手術相當，并且切至包膜能讓術后前列腺窩收縮好，術后出血少，大部分術后即刻沖洗液變清；⑥行經(jīng)尿道前列腺剜切術，由中、前、左、右的次序進行，手術思路清楚，很容易上手，可縮短學習曲線。

[1]高新，周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜.廣州：廣東科技出版社，2008：148.