胡東亮 王行環(huán) 胡萬里 張衛(wèi)兵 倪棟

1武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科430071武漢

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術幾乎涵蓋了所有泌尿外科手術。在手術途徑上有經腹膜、腹膜后、腹膜外等多種方式。但不同的醫(yī)療機構和醫(yī)師有不同的習慣[1，2]。手術途徑和切口的選擇往往決定了術后的美觀效果，一個比較理想的微創(chuàng)手術應該盡可能具備以下幾點：少而小的切口，符合人體工程力學的操作習慣，術后瘢痕隱蔽美觀，對其他臟器或再次手術影響小等因素。我們對后腹腔鏡下腎臟手術穿刺位點進行了簡單的改良，針對不同疾病特點設計了個性化的改良方式，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月～12月共計84例腎臟疾病患者，采用改良Trocar位點行后腹腔鏡手術，其中男41例，女43例，平均年齡（45.6±11.8）歲。右側46例，左側38例。2011年7月～2012年6月75例傳統后腹腔鏡切口患者作為對照組，術前依據不同疾病行CT掃描，部分患者行磁共振成像或放射性核素掃描等。術前診斷包括腎臟良惡性腫瘤、巨大腎結石、巨大積水無功能腎、乳糜尿，腎囊腫等常見疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 制備后腹腔空間 患者于全麻后取健側臥位，抬高腰橋，在腋后線12肋緣下切開皮膚，手指擴張建立后腹膜腔，置入第1個Trocar；在腋中線髂嵴上放置第2個Trocar用于放置腹腔鏡。

1.2.2 改良切口 以上2個Trocar同傳統腹腔鏡3孔放置法[3]，在第3個Trocar的放置上我們稍作改良與探索，針對不同疾病和手術特點設計了3種切口方法，分別命名為 M1～M3，具體如下。M1：第3個切口位于第2個切口的腹側約3～5cm，兩個切口保持在一條橫行直線上，目的是術后取出標本時直接延長并貫通第2、3切口，傷口愈合后瘢痕平行于腰帶容易被遮掩，更加隱蔽美觀。M2：對于某些腎臟手術如果位置較深、暴露欠佳、操作費力耗時，我們在M1的基礎上增加1個切口以供助手幫忙，該切口依實際手術視野而定，一般位于腋前線肋緣下。術后標本取出時，如果直徑小于5cm，為減少額外創(chuàng)傷，盡量按M1式中的方法取出標本，以增加美觀性。M3：對于標本巨大的手術而言，如果按M1或M2的方法取出標本，勢必要過度延長切口，有損傷腹膜的可能性。為此，第3個Trocar置于腋前線肋緣下（同傳統腹腔鏡位點），在其正下方腋前線上置入第4個Trocar，二者之間距離要依標本大小而定，這樣既有利于助手通過第4個Trocar幫忙，又可以通過術后延長貫通第3、4穿刺點取出標本。

1.2.3 手術步驟和標本取出 具體步驟和操作與傳統后腹腔鏡手術一樣，不再贅述。標本取出時為了術后的美觀，我們盡量選擇直線切開，連接并貫通固有的切口，不同的改良方式具體切開方向略有區(qū)別，如上所述。

1.3 統計學處理

觀察指標包括手術時間、術中估計出血量、術后恢復飲食時間及住院時間，切口美觀評分（0～10分）等。手術時間定義為從皮膚切開到切口關閉的時間。數據用±s表示，選用t檢驗，統計軟件為SPSS 15.0。

2 結果

本組84例手術患者中54例為腎癌，4例為腎臟錯構瘤，6例為無功能積水腎，17例為腎囊腫，2例為鑄型腎結石，1例為乳糜尿患者。針對不同疾病采取不同的改良術式：其中乳糜尿、鑄型腎結石、無功能積水腎、腎囊腫患者全部通過M1法完成，僅有6例巨大的腎癌患者通過M3法完成手術，其余52例腎臟良惡性腫瘤中，19例通過M2法完成，33例仍然通過M1法完成。

所有手術患者中，僅1例鑄型腎結石患者行后腹腔鏡腎盂切開取石時不慎損傷下腔靜脈，出血明顯，后改為開放手術，其余83例均按改良術式順利完成手術。平均手術時間（72±18）min，術中預估出血量（29±11）ml，無重大并發(fā)癥和死亡。術后1例切口感染，術后平均進食時間為1.8d，引流管拔除時間為1～4d，平均2.1d；住院時間6～13d，平均7.3d。對比各項手術指標，其中M1和M2方式的術后美觀評分高于傳統腹腔鏡組，分別為M1（8.9±2.2）:（7.3±2.8）分，P＜0.05；M2（8.7±2.5）:（7.3±2.8）分，P＜0.05；改良切口組的雙氯芬酸鈉使用量小于傳統組（50:100mg，P＜0.05），其余指標差異無統計學意義。

3 討論

與開放手術相對恒定的切口不同，腹腔鏡手術的切口和創(chuàng)傷很大程度上取決于Trocar的穿刺位置和新設備的應用情況，不同的設備需要不同的穿刺位置或輔助切口[4]，因而產生了不同的創(chuàng)傷和美容效果。近年來涌現的一大批新技術如LESS、NOTES、手助式或機器人輔助腹腔鏡手術等被大量報道[5～8]，但其實質同樣是追求更加微創(chuàng)的美容切口，因為具體手術過程與傳統腹腔鏡是相似或相同的，所不同的是切口大小、位置、數量及標本取出方式。

經典的后腹腔鏡手術三個Trocar分別位于12肋骨下腋后線上、髂棘上和腋前線上對應第一個Trocar的位點。術后標本往往通過延長其中一個Trocar的位點取出，而具體延長哪個切口并向哪個方向延長，不同術者有不同的習慣，沒有統一的標準和細致的研究。隨著手術經驗的積累以及對患者美觀意向的隨訪，我們對經典的后腹腔鏡Trocar位點進行了簡單改良，改良后醫(yī)師操作仍然方便，患者對切口的隱蔽性和美觀度更加滿意。84例手術患者中，除了1例轉為開放手術外，其余手術均順利完成，術后患者對切口的滿意度要高于傳統的后腹腔鏡切口，這可能與橫行瘢痕被腰帶遮蔽或平行于腰帶，外觀隱蔽有關。

我們總結了這些改良穿刺位點的特征如下：①如果切除標本小于5cm，則可以通過M1方法完成，如積水腎、萎縮腎、腎囊腫、腎蒂淋巴管結扎術等，需要說明的是我們提及的腹側3～5cm只是根據筆者實踐和患者的胖瘦預估而得，如果距離太小就趨向于單孔腹腔鏡的效應，造成器械打架，操作不便；距離太大就會損傷腹膜，增加切口的創(chuàng)傷。②對于某些腎臟腫瘤，體積并不太大，但位置欠佳，暴露困難，則可以通過M2方法完成手術，如位于腹側或腎上極的腎部分切除術及肥胖患者，這時M2的一個Trocar可以輔助幫忙，從而降低術者手術難度，減少手術時間。在標本取出上仍然同M1，盡力保證標本切口的平行和隱蔽。③M3特別適合某些巨大腎腫瘤，這時如果按M1或M2的方式取出巨大標本，有可能因為過度延長切口而損傷腹膜。對患者而言，我們認為該改良方式的主要優(yōu)勢體現在：①M1、M2術后主要切口是橫行的，標本取出時盡量牽拉肌肉，而不是切斷，所以損傷更小。②橫行的皮膚瘢痕愈合后平行于皮膚條紋和腰帶，因而很容易被腰帶遮蔽，隱蔽性及美觀效果很好。③僅有極少部分患者由于標本過大需按M3方式手術。在實踐中，與傳統開放手術腰部斜形切口相比，我們發(fā)現大部分患者多傾向于腹腔鏡方式。

與目前頗為流行的技術，如LESS、NOTES、手助式或機器人輔助腹腔鏡等手術相比，我們認為改良腹膜后穿刺位點的手術是安全有效的。相比上述新技術，具備以下特點：①與LESS和NOTES不同，我們改良術式的3個Trocar仍具有獨立的位點，因而符合人體工程力學習慣，也不存在器械和鏡子“打架或擁擠”問題，可以大大降低醫(yī)師手術難度，縮短手術時間，減少對患者的創(chuàng)傷。②目前的LESS需要一個單孔PORT，其直徑并不小，為5～6 cm，而且多數情況下需要輔助切口。實際上，LESS術后切口大小及美觀也沒有絕對的優(yōu)勢[9]；相反，由于LESS的操作不便反而延長了手術時間，加大損傷。③對于多數經臍NOTES而言，一般都會影響腹腔臟器，既增加了內臟損傷的概率，又可能因術后瘢痕粘連對患者以后二次腹腔手術造成影響。本改良切口在治療效果和美觀上得到了患者的認可，我們認為患者的個性化切口選擇和術后美觀同樣重要。本文嘗試了改良穿刺位點在常規(guī)腹腔鏡技術上的應用，證明了其可行性和美觀性，可作為醫(yī)師的備選或參考。

[1]Zhang X，Fu B，Lang B，et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800cases.J Urol，2007，177（4）：1254-1257.

[2]Ou CH，Yang WH.Hand assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy with the patient spread-eagled：an approach through acompletely supine position.J Urol，2008，180（5）：1918-1922.

[3]Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria.J Urol，2003，169（3）：991-993.

[4]Wolf JS Jr.Selection of patients for hand-assisted laparoscopic surgery.J Endourol，2004，18（4）：327-332.

[5]Gill IS，Canes D，Aron M，et al.Single port transumbilical（E-NOTES）donor nephrectomy.J Urol，2008，182（2）：637-641.

[6]Gettman MT，Box G，Averch T，et al.Consensus statement on natural orifice transluminal endoscopic surgery and single incision laparoscopic surgery：heralding a new era in urology？Eur Urol，2008，53（6）：1117-1120.

[7]Capolicchio JP，Saemi A，Trotter S，et al.Retroperitoneoscopic nephrectomy with a modified hand-assisted approach.Urology，2011，77（3）：607-611.

[8]Stein RJ，White WM，Goel RK，et al.Robotic laparoendoscopic single-site surgery using GelPort as the access platform.Eur Urol，2010，57（1）：132-136.

[9]Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery：evolution and current status.Eur Urol，2008，54（5）：1020-1029.