田 蓉，喬 麗

近年來(lái)，隨著糖皮質(zhì)激素外用制劑的廣泛使用，激素依賴(lài)性皮炎逐漸增多，已成為皮膚科的常見(jiàn)病。由于對(duì)激素的長(zhǎng)期依賴(lài)，病情常常遷延漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，臨床治療難度較大。筆者于2010－08 至2011－08 在我科門(mén)診通過(guò)口服昆明山海棠聯(lián)合外用吡美莫司軟膏治療激素依賴(lài)性皮炎患者36 例，取得較好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 72 例均來(lái)自我科門(mén)診，其中男3 例，女69 例，年齡21 ～64 歲，平均(38.00 ±10.49)歲，病程3 個(gè)月～20 年，平均病程(4.70 ±5.02)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)面部持續(xù)或間斷使用激素制劑或含激素化妝品大于1 個(gè)月;(2)激素依賴(lài)或有反跳現(xiàn)象:即應(yīng)用激素后病情改善，停用激素2 ～10 d 原有皮損加重或復(fù)發(fā);(3)主觀癥狀:面部灼熱、瘙癢、干皺、緊繃感;(4)客觀標(biāo)準(zhǔn):紅斑、水腫、脫屑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、表皮萎縮，對(duì)熱和日光等敏感。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在17 ～68歲的患者自愿參加，并能按時(shí)用藥和隨訪的均可。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)就診前1 周內(nèi)使用過(guò)其他外用藥物或系統(tǒng)使用激素、非甾體類(lèi)、抗組胺類(lèi)藥物;(2)肝腎功能不全或有其他系統(tǒng)性疾病者;(3)妊娠和哺乳期婦女;(4)排除其他面部疾病如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、日光性皮炎等。

1.5 治療分組 所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各36 例。兩組患者的性別、年齡、平均病程、治療前癥狀、體征總積分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，兩組具有可比性。治療組口服昆明山海棠(云南植物藥業(yè)有限公司)，2 片/次，3 次/d，同時(shí)外用1%吡美莫司軟膏，2 次/d;對(duì)照組外用本院制劑潤(rùn)膚霜，2次/d。兩組均口服抗組胺藥依巴斯汀(杭州奧醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司)，10 mg/次，1 次/d。治療組與對(duì)照組分別于治療前、治療4 周復(fù)診，進(jìn)行療效判定，并記錄不良反應(yīng)。期間禁用激素類(lèi)外用藥，防止日曬風(fēng)吹，禁用易致過(guò)敏的食物及接觸物。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 按皮損嚴(yán)重程度根據(jù)主觀癥狀和客觀癥狀(瘙癢、干燥、灼熱、紅斑、丘疹、膿皰、血管擴(kuò)張、色素沉著、表皮萎縮)，采用4 級(jí)評(píng)分法:主觀癥狀評(píng)分分別按無(wú)、輕、中、重度計(jì)0 ～3 分，客觀癥狀評(píng)分分別按無(wú)、輕、中、重度計(jì)0 ～3 分，各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加為總積分。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為治療時(shí)和治療后癥狀、體征總評(píng)分積分的差值和下降指數(shù)。療效指數(shù)(%)=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%。治愈:療效指數(shù)為＞90%;顯效:療效指數(shù)為60% ～90%;有效:療效指數(shù)為20%～59%;無(wú)效:療效指數(shù)為＜20%。有效率(%)=(痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/病例總數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組治療4 周時(shí)癥狀評(píng)分:治療組為1.47，對(duì)照組為2.35，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療組治愈2 例，顯效22 例，有效12例，有效率為67%;對(duì)照組治愈0 例，顯效6 例，有效24 例，無(wú)效6 例，有效率為17%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 不良反應(yīng) 治療組有3 例外用藥3 d 面部出現(xiàn)瘙癢、灼熱加重;對(duì)照組4 例出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，均能忍受，未特殊處理，2 d 左右癥狀自行緩解。兩組患者均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，也未中斷治療和觀察。

3 討論

面部激素依賴(lài)性皮炎是因長(zhǎng)期、反復(fù)外用強(qiáng)效激素軟膏后導(dǎo)致面部皮膚敏感性增加，對(duì)外界各種因素(紫外線、花粉、化妝品、粉塵、塵螨等)極易出現(xiàn)紅腫、灼熱、瘙癢等過(guò)敏癥狀的皮膚病，必須再次外用激素制劑才能改善，而常規(guī)治療無(wú)效或出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。久之面部還可出現(xiàn)丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、色素沉著，臨床治療困難，給患者帶來(lái)一定身心壓力［1］。激素依賴(lài)性皮炎的發(fā)生機(jī)制目前仍不十分清楚，可能的機(jī)制和假說(shuō)包括:外用激素具有抗增殖、抗分化作用，使皮膚中的游離脂肪酸、膽固醇、神經(jīng)酰胺及天然保濕因子減少，引起表皮萎縮變薄、細(xì)胞間水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管及毛囊周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)、毛囊膿腫、彈性纖維變性和皮脂腺增生，導(dǎo)致皮膚屏障功能的破壞［2］。同時(shí)，激素作用于皮膚時(shí)，可收縮血管，導(dǎo)致一氧化碳的生成，當(dāng)停用激素時(shí)，蓄積的一氧化碳可使血管的直徑明顯擴(kuò)大，紅斑、灼熱、瘙癢等癥狀加重，導(dǎo)致激素性皮炎的反跳現(xiàn)象。另外，也有學(xué)者認(rèn)為，激素可減少中性粒細(xì)胞的趨化作用，降低朗漢斯細(xì)胞的功能，從而使皮膚局部免疫功能下降，皮膚表面微生物過(guò)度繁殖，并作為超抗原介導(dǎo)免疫反應(yīng)，同時(shí)釋放炎性反應(yīng)遞質(zhì)［3］。

有效控制面部癥狀并最終消除患者對(duì)外用激素的依賴(lài)，是治療面部激素依賴(lài)性皮炎的目標(biāo)，如何使被破壞的皮膚屏障得到恢復(fù)從而避免日常生活中的各種過(guò)敏性刺激是治療的關(guān)鍵和難點(diǎn)。激素依賴(lài)性皮炎傳統(tǒng)的外用治療方法主要是激素遞減法:由強(qiáng)效制劑改為弱效制劑，由高濃度制劑改為低濃度制劑，逐漸減少用藥次數(shù)，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。傳統(tǒng)的口服藥治療主要是抗組胺藥物。由于這些傳統(tǒng)方法治療周期長(zhǎng)，顯效慢，影響患者的治療信心和依從性，實(shí)踐證明療效有限，難以有效控制癥狀和復(fù)發(fā)。筆者在抗組胺藥的基礎(chǔ)上采用口服昆明山海棠聯(lián)合外用吡美莫司軟膏治療36 例面部激素依賴(lài)性皮炎，臨床觀察取得較好療效，同對(duì)照組比較，總有效率為67%，且兩組比較差異非常顯著(P ＜0.01)。

吡美莫司(pimecrolimus，商品名:愛(ài)寧達(dá))為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素子囊霉素衍生物，是一種新型的非激素類(lèi)抗感染類(lèi)藥物。研究表明，吡美莫司主要通過(guò)抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制T 淋巴細(xì)胞的激活和成熟，另外，吡美莫司還可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)遞質(zhì)的釋放。T 細(xì)胞及各種炎性因子的活化在激素依賴(lài)性皮炎的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，吡美莫司能夠有效抑制早期T 細(xì)胞激活因子的產(chǎn)生從而發(fā)揮局部免疫抑制作用可能是其治療面部激素依賴(lài)性皮炎的主要作用機(jī)制［4］。另外，因鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶對(duì)膠原的合成不是必需的。因此局部外用不引起皮膚萎縮，與傳統(tǒng)外用激素相比有明顯優(yōu)勢(shì)［5］。特別是，吡美莫司乳膏基質(zhì)中所含能止癢的苯甲醇及保持皮膚濕潤(rùn)、防止干裂的甘油脂等成分亦能有效緩解患者面部瘙癢、脫屑、干燥癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者外用吡美莫司乳膏1 周內(nèi)，面部紅斑、瘙癢、脫屑明顯減輕。

昆明山海棠為傳統(tǒng)中藥，其有效成分為生物堿、內(nèi)酯、酚酸類(lèi)等，有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、清熱解毒等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，昆明山海棠具有抗炎、抗免疫作用，能降低IL－2、IL－8 等細(xì)胞因子的活性，有類(lèi)似激素的作用而無(wú)激素的不良反應(yīng)［6］。本研究在局部外用免疫調(diào)節(jié)劑的同時(shí)，治療組患者口服昆明山海棠片，取得較好療效，可以推測(cè)其在直接抑制組胺等所致的毛細(xì)血管通透性增加的炎性反應(yīng)、抑制并拮抗炎性介質(zhì)方面發(fā)揮了獨(dú)特的作用。同以往治療激素依賴(lài)性皮炎的其他抗炎藥相比，昆明山海棠具有抗炎效果好、不良反應(yīng)少、起效快的特點(diǎn)，是治療激素依賴(lài)性皮炎的優(yōu)勢(shì)藥物。

筆者認(rèn)為，口服昆明山海棠聯(lián)合吡美莫司乳膏治療面部激素依賴(lài)性皮炎可使吡美莫司直接外用、局部、快速起效的特點(diǎn)與口服昆明山海棠間接、系統(tǒng)、緩慢長(zhǎng)效的作用形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分發(fā)揮了兩者的抗炎抗免疫作用，是可選擇的理想方案。但由于本次觀察的治療時(shí)間只有4 周，所有患者僅初步顯示了臨床效果，所以還需要進(jìn)一步深入觀察和繼續(xù)隨訪，積極尋找和探究更有效的方法，為廣大患者解除痛苦。

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