李世迎，陳少軍，王 一，劉 勇 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院眼科，西南眼科醫(yī)院，重慶400038)

解剖學(xué)教學(xué)的宗旨是幫助學(xué)習(xí)者掌握常見外科疾病所需的解剖學(xué)知識(shí)，并在臨床實(shí)踐中具體應(yīng)用［1］。眼部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)涉及眼球從前到后的各層組織，危險(xiǎn)性相對(duì)較大，容易發(fā)生意外損傷和并發(fā)癥，因此掌握玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)相關(guān)的應(yīng)用解剖知識(shí)對(duì)提高手術(shù)療效和減少手術(shù)并發(fā)癥具有至關(guān)重要的意義［2］。為幫助初學(xué)者在更短的時(shí)間內(nèi)提高對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的認(rèn)識(shí)，扎實(shí)掌握手術(shù)技能，我們通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)合眼部解剖學(xué)帶教的方式，不斷強(qiáng)化學(xué)員的局部解剖知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 術(shù)前根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)預(yù)定個(gè)體化方案

1.1 根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)預(yù)定麻醉方案

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、范圍大，需要長(zhǎng)效而廣泛的局部麻醉效果，一般采用球后阻滯麻醉，其主要麻醉部位是位于球后肌錐內(nèi)的睫狀神經(jīng)節(jié)。該麻醉方式的合并癥有球后血腫、一過性黑朦、甚至眼球穿通，因此需要術(shù)者按解剖關(guān)系掌握進(jìn)針方向，拔針后適度壓迫眼球3～5 min。對(duì)于有眼眶血腫、嚴(yán)重外傷無法實(shí)施局部麻醉的，可行全身麻醉。

1.2 根據(jù)不同的解剖特點(diǎn)預(yù)定手術(shù)器械和部位

2歲之前的幼兒角膜直徑和全眼球大小明顯小于成人，故術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)消毒小兒角膜鏡環(huán)和短頭灌注管，玻璃體手術(shù)入路部位也應(yīng)選在角膜緣后2～2.5 mm處。正常成人的玻璃體手術(shù)入路部位一般選在角膜緣后3.5～4 mm處并使用短頭灌注管，因?yàn)樵撎幨墙逘铙w平坦部的無血管區(qū)［3］，灌注頭和手術(shù)器械既不會(huì)傷及前面的晶狀體，也不會(huì)造成后面的視網(wǎng)膜損傷。對(duì)于無晶體眼的成人，手術(shù)入路可向前縮短至角膜緣后3 mm處，灌注管可使用長(zhǎng)頭，對(duì)于保護(hù)視網(wǎng)膜更加安全。

2 術(shù)中針對(duì)不同解剖結(jié)構(gòu)靈活處理

在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，術(shù)者時(shí)刻都要根據(jù)不同的病情變化做出果斷的判斷，這就需要有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)知識(shí)和靈活的臨場(chǎng)處理技巧。首先，結(jié)膜切口的選擇，現(xiàn)在多采用顳側(cè)90°，鼻上方30°的微創(chuàng)切口;對(duì)于需要聯(lián)合鞏膜探查的眼外傷患者，采360°結(jié)膜切開時(shí)應(yīng)選擇在鼻上、顳下方做垂直角膜的切口，避免在鼻側(cè)和顳側(cè)的水平位做切口，以免術(shù)后切口瘢痕影響美觀。然后，在玻璃體切除術(shù)中應(yīng)時(shí)刻對(duì)晶狀體的解剖位置了然于胸，手術(shù)器械在眼內(nèi)操作時(shí)不越過6點(diǎn)到12點(diǎn)的中線，要徹底切除基底部玻璃體時(shí)應(yīng)將玻切頭從同側(cè)的鞏膜通道口伸入，這樣可避免晶狀體被器械碰傷。同時(shí)，在切割玻璃體時(shí)，解剖學(xué)上玻璃體與視網(wǎng)膜粘連緊密的地方是需要處理的重點(diǎn):一處是視乳頭周圍，這里的玻璃體皮質(zhì)與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜連接緊密，二者間有豐富的纖維，纖維走行與內(nèi)界膜垂直，特別是年輕人粘連更加緊密，是玻璃體切割開始時(shí)造玻璃體后脫離的起始部位。另外一處是晶狀體附近的玻璃體基底部，該處玻璃體與視網(wǎng)膜及睫狀體通過許多相互交織而形成條束的纖維相連接，在玻璃體切割時(shí)盡量剔除即可，不可一味追求切除徹底而造成醫(yī)源性的視網(wǎng)膜裂孔或晶狀體損傷［3］。此外，對(duì)于不同眼軸長(zhǎng)度的患者，在使用器械時(shí)要小心，短眼軸的患者應(yīng)避免器械伸入過深而傷及對(duì)側(cè)視網(wǎng)膜;高度近視等長(zhǎng)眼軸的患者可使用帶硅膠頭的笛針來延長(zhǎng)器械的長(zhǎng)度。

3 術(shù)后按照解剖學(xué)原則密切觀察

手術(shù)后的體位和裂孔的解剖位置密切相關(guān)，一般采用將裂孔置于最高位的體位，以便玻璃體腔中的填充物(硅油或惰性膨脹氣體)封閉并頂壓裂孔，根據(jù)術(shù)后眼底觀察，及時(shí)調(diào)整體位。另外需引起注意的是，術(shù)后高眼壓是較常見并發(fā)癥，運(yùn)用解剖學(xué)知識(shí)能更好的分析和處理病情:①對(duì)于高度近視眼，其小梁網(wǎng)濾孔數(shù)量少于正常人，故術(shù)后高眼壓發(fā)生率高，用藥以減少房水生成為主;②對(duì)于俯臥位的有晶體眼患者，由于晶體虹膜隔在俯臥位時(shí)受重力作用下移可造成前房角狹窄，導(dǎo)致眼壓升高，甚至誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作，故改俯臥位為側(cè)臥位或平臥位有時(shí)就能起到降眼壓的效果。

綜上所述，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)教學(xué)中應(yīng)密切結(jié)合局部解剖學(xué)知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)踐，讓學(xué)員不僅知道怎么做，而且知道為什么這樣做，這有利于他們更好地理解和掌握手術(shù)操作方法，縮短培訓(xùn)時(shí)間，提高手術(shù)速度，達(dá)到更好的教學(xué)效果。

［1］郭光金，余匯洋，文 燦.外科應(yīng)用解剖與手術(shù)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(3):238-239.

［2］莫利娟，榮 翱.微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)臨床應(yīng)用新進(jìn)展［J］.眼科新進(jìn)展，2009，29(11):868-871.

［3］王海林，盧 麗，陶 軍，等.眼科解剖學(xué)圖譜［M］.遼寧:科學(xué)技術(shù)出版社，2001:189.