趙弘智，米 娜，甯交琳 (第三軍醫(yī)大學:.新橋醫(yī)院肝膽外科，重慶400037;.西南醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶400038)

基于團隊學習的教學模式(Team Based Learning，TBL)是目前最新的醫(yī)學教育模式［1］，它既注重培養(yǎng)學生主動學習和知識應用的能力，又能克服PBL(Problem Based Learning，PBL)教學模式的一些固有缺點［2］，已在歐美多個國家的醫(yī)學院校廣泛使用，并且取得了較好的效果，成為繼PBL教學模式之后的又一重要醫(yī)學教育模式。在以前的教學研究中，TBL教學模式多應用于解剖學等基礎(chǔ)醫(yī)學課程，鮮見在臨床教學中應用的報道，我們就TBL模式應用于臨床外科教學做了一些探索。

1 實施方法

該教學研究通過了第三軍醫(yī)大學倫理審查委員會論證，于2011年7月至2011年12月在第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)學院實施。參加者主要是在讀第4年的五年制本科臨床學專業(yè)、醫(yī)學影像學專業(yè)及高原醫(yī)學專業(yè)的見習學生180人，TBL組:72人，男42人，女30人;PBL組:108人，男50人，女58人。

1.1 TBL教學模式在外科臨床教學中的實施

TBL教學模式主要由三個階段組成［3］:第一階段是學生課外自學階段;第二階段是討論學習階段，包括個人閱讀評價測試(individual Readiness Assurance Tests，IRATs)和團隊閱讀評價測試(group Readiness Assurance Tests，GRATs);第三階段是知識應用階段(Application Exercises)。以急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的臨床見習為例，第一階段預習見習內(nèi)容，在見習前4 d將以下內(nèi)容提供給學生:AOSC的病因、病理生理及臨床表現(xiàn)、物理診斷、實驗室檢查、臨床鑒別診斷、診療方法;同時要求學生利用互聯(lián)網(wǎng)檢索最新的治療手段及最新研究進展。

第二階段是個人閱讀評價測試(IRATs)和團隊閱讀評價測試(GRATs)。個人閱讀評價測試:在15 min內(nèi)完成10個多項選擇題，測試內(nèi)容包括:①AOSC的病因、病理生理、實驗室檢查、臨床表現(xiàn)、圍術(shù)期處理及治療原則;②梗阻性黃疸與內(nèi)科性黃疸的鑒別診斷;③梗阻性黃疸急診手術(shù)的適應證;④AOSC的微創(chuàng)與常規(guī)手術(shù)治療的適應證與禁忌證。將3～5位學生分為一個小組，20 min內(nèi)就個人閱讀評價測試的10個問題進行討論，得出小組共同認可的答案。針對上述10個問題，所有小組均可提出不同于標準答案的解決方案，并獲得額外加分。隨后進行小組間討論，得出全體學生認可的答案，之后教師對討論結(jié)果進行評價及反饋，并結(jié)合多媒體等教學工具進一步強化該階段的學習內(nèi)容(如:示教手術(shù)治療視頻以及在介入操作室實地觀察內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)的操作過程)。同時由研究生介紹AOSC的相關(guān)背景知識，歸納和總結(jié)教科書提供的治療方法和國內(nèi)外最新的治療方法，進一步加深學生對AOSC診治的認識。

第三階段是知識應用階段［3］，該階段包括4部分:①每個小組選取上述10個問題中最感興趣的一個，向全體同學做一個5 min的簡短匯報，以主動參與的方式進行小組間的相互學習，以提高學生解決問題的能力;②在第二階段獲得額外加分最多的小組就其提出的不同解決方案，再給其他同學做一個5 min的簡短匯報以作為激勵;③解決問題能力測試(Problem-solving ability test，P-SAT):仍以小組為單位，針對AOSC患者，進行病史詢問、查體、擬定實驗室檢查方案，得出臨床診斷及擬定治療方案，并進行組間討論，根據(jù)小組在上述過程中的表現(xiàn)，教師做評價總結(jié)，評估學生的臨床思維和解決問題的能力。④在完成所有TBL課程教學以后，通過問卷和量表調(diào)查學生的滿意度，并進行成績測試。

1.2 PBL教學模式在外科臨床教學中的實施

課前預習內(nèi)容同TBL教學模式，要求每位同學準備課堂討論的發(fā)言提綱及問題;課堂中學生組成3～5人的小組，就自己提出的問題展開辯論，闡述觀點，記錄尚未解決的問題，最后由小組長歸納總結(jié);帶教老師予以點評并重點講解學生尚未解決的問題，指出應重點掌握的知識點。在完成所有PBL課程教學以后，通過問卷和量表調(diào)查學生的滿意度，并進行成績測試。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差的形式表達。采用Spass 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，t檢驗用于滿意度的檢驗，χ2檢驗用于評估測驗成績，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

TBL和PBL組學生在臨床教學前均進行成績測試。180名學生參與該研究，6名學生缺席，21名學生沒能完成該實驗，最后完成該實驗的學生是153人，TBL組63人;PBL組90人。

測試成績比較:與接受臨床外科教學前比較，通過TBL或PBL教學模式進行臨床教學后，所有學生的測試成績均顯著升高(P＜0.01);通過TBL或PBL教學模式進行臨床教學后，TBL和PBL兩組間學生的測試成績比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。滿意度調(diào)查表分為6項［4］:①所參加的臨床教學是否是一個有價值的學習經(jīng)歷;②是否有助于掌握教學的核心內(nèi)容;③是否有助于提高解決問題的能力;④是否有助于增強外科臨床實踐的參與性與積極性;⑤是否有助于培養(yǎng)外科臨床思維的多樣性;⑥針對疑難問題是否能夠快速得到有意義的討論和反饋。通過TBL或PBL教學模式進行外科臨床教學后，TBL組與PBL組兩組間關(guān)于滿意度的6項比較，P值分別為0.046、0.021、0.029、0.039、0.041、0.037，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

TBL教學模式集中了小組學習的高效性和以講座為導向的互動性，兼顧了PBL教學模式以學生主動學習為主的優(yōu)點，因此有人認為TBL教學模式是PBL教學模式升級版［5］。在本研究中，我們將TBL教學模式應用于肝膽外科(AOSC教學)的臨床教學中，并與PBL教學模式相比較，發(fā)現(xiàn)TBL教學雖沒有顯著提高學生的測試成績，但顯著提高了學生的滿意度和學習的積極性。TBL教學模式的優(yōu)勢在于通過小組討論學習以及教師的反饋及評價反復強化知識點，可以有意識地引領(lǐng)和增強學生的臨床思維意識，有效避免了學生在低層次問題上徘徊打轉(zhuǎn)的缺點，更好地尋找外科臨床學習的切入點，增強分析、解決外科臨床問題的能力，這也是TBL教學模式提升學生對授課滿意度的主要原因。但我們發(fā)現(xiàn)采用TBL模式教學能顯著提高學生的滿意度和學習的積極性，學生學習的積極性和參與性與知識的掌握程度存在必然的關(guān)聯(lián)，這也提示我們與其它教學模式比較，TBL模式教學有可能提高學生的測試成績，但尚需大樣本研究予以驗證。

在TBL教學模式中，教師設(shè)計的IRATs問題和應用測試題目，對于學生找準臨床疾病的切入點非常重要，通過對一個疾病發(fā)生發(fā)展、診斷及治療模式的了解不僅使學生深刻理解該疾病，而且還對認識其它相關(guān)疾病起到觸類旁通的作用，相當于“站在巨人的肩膀上”看問題，因此TBL教學中對帶教教師的要求會更高，除了具備扎實理論知識外，還需要不斷更新其知識體系，掌握有關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展的最新機制和治療的最新進展，而且還要具備全新的教育理念。雖然TBL教學模式更多的是讓同學以小組的形式主動學習，但是如果指導教師對相關(guān)內(nèi)容把握不夠系統(tǒng)、全面，在團隊閱讀評價測試階段就不能夠準確引領(lǐng)學生在相對較高層面思考和解決臨床問題。最終也就無法達到TBL教學模式的初衷。另外我們在TBL教學模式中還引入了以研究生為助教的教學模式，加強學生對相關(guān)疾病最新研究進展及治療方法的了解。以彌補指導教師因繁重的臨床工作而無法及時更新知識體系的不足，同時也培養(yǎng)了研究生的語言表達和溝通能力，使研究生更加深刻的理解教學過程，同時也培養(yǎng)了研究生主持討論和獨立授課的能力，為培養(yǎng)高素質(zhì)的師資力量打下了扎實的基礎(chǔ)。

［1］Michaelsen LK，Sweet M.Fundamental principles and practices of team based learning［J］.Sterling(VA):Stylus Publishing:2008，9-31.

［2］黃素群，李力燕，林雪靜，等.關(guān)于PBL教學法與醫(yī)學課程教學改革的思考［J］.局解手術(shù)學雜志，2009，18(2):133.

［3］McAndrew S，Jackman C，Sisto PP.Medical student-developed obesity education program uses modified team-based learning to motivate adolescents［J］.Med Teach，2012，34(5):414-416.

［4］Okubo Y，Ishiguro N，Suganuma T，et al.Team-based learning，a learning strategy for clinical reasoning，in students with problem-based learning tutorial experiences［J］.Tohoku J Exp Med，2012，227(1):23-29.

［5］Bermúdez-García A，Mory-Arciniega C.Team Based-Learning(TBL)as a primary strategy for the development of generic competences in medical students:the Peruvian case［J］.Med Teach，2011，33(10):862.