陳 強(qiáng)，王小兵，左紅光 (鹽城市響水縣人民醫(yī)院臨床骨外科，江蘇鹽城224600)

肩胛骨不易受傷，前后由肌肉包繞，位于胸廓后上方兩側(cè)，為不規(guī)則扁平骨。目前隨著交通和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，發(fā)生肩胛骨骨折的發(fā)生率也有所上升。如果延誤治療時(shí)機(jī)或初次處理不當(dāng)，都有可能引起上肢和肩關(guān)節(jié)功能障礙。本文對(duì)30例肩胛骨骨折患者手術(shù)情況進(jìn)行了分析，對(duì)不同類型的肩胛骨骨折以及手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2005年8月至2011年11月對(duì)30例肩胛骨患者進(jìn)行了手術(shù)治療，其中女8例，男22例，年齡17～52歲。重物擠壓傷2例，高處墜落傷6例，交通事故傷22例。肩胛骨骨折有合并損傷26例，其中顱骨損傷7例，心臟挫傷5例，肺挫傷和(或)血?dú)庑?1例，多發(fā)肋骨骨折21例。閉合腹部損傷1例，對(duì)側(cè)髖部骨折1例，同側(cè)鎖骨骨折3例。受傷后6～13 d手術(shù)。依據(jù)Hardegger骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)，喙突骨折1例，肩峰骨折5例，肩胛角骨折4例，肩胛盂骨折7例，肩胛頸骨折18例，肩胛骨體部骨折26例;其中大于或等于2處骨折的有19例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 先對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，對(duì)于危及生命的肺、胸、頭部等合并損傷應(yīng)當(dāng)積極處理。常規(guī)行全身檢查、CT檢查、盂肱關(guān)節(jié)的腋位X線片、肩胛骨側(cè)位及前后位的X線片、胸部X線片?；颊哒w情況穩(wěn)定以后，5～20 d內(nèi)行肩胛骨、鎖骨骨折切開復(fù)位，拉力螺釘或重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療 術(shù)前1 d開始應(yīng)用抗生素，骨折手術(shù)都采取全麻，術(shù)中不需要輸血。根據(jù)骨折的部位和類型，進(jìn)行手術(shù)入路選擇:①肩胛骨外側(cè)緣入路?；紓?cè)在上，45°側(cè)俯臥位。手術(shù)切口根據(jù)骨折情況進(jìn)行確定，切口沿肩胛骨外側(cè)緣進(jìn)行。小圓肌與于岡下肌間隙分離，切斷部分三角肌，顯露關(guān)節(jié)囊和肩胛骨頸部、體部。應(yīng)用此切口治療8例。②肩胛骨后側(cè)入路。患側(cè)在上，45°側(cè)俯臥位。皮膚切口始于肩峰，與肩胛岡外側(cè)2/3平行，自肩胛岡起點(diǎn)處切斷三角肌，至肩胛骨下角的切口，沿小圓肌與岡下肌間隙分開，將前者向下拉，后者向上拉，要做好肩胛上神經(jīng)的保護(hù)，根據(jù)情況確定是否切斷岡下肌肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)，切開、顯露關(guān)節(jié)囊。應(yīng)用此切口治療15例。③前側(cè)入路。改良肩關(guān)節(jié)Henry與Thompson切口入路，不需要向遠(yuǎn)端延伸過多就可以進(jìn)行切口的改良，能夠很好地暴露喙突、肩胛盂前緣等。應(yīng)用此切口治療7例。直視下認(rèn)真做好骨折的復(fù)位工作，先行鉆入克氏針或骨折抓鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，依據(jù)患者骨折的具體情況確定是否采取重建鋼板固定，如果確定采取鋼板固定，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行模板測(cè)試，然后進(jìn)行鋼板的塑型及固定。對(duì)于骨折線長(zhǎng)及粉碎性骨折等情況可以采取克氏針或拉力螺釘內(nèi)固定。術(shù)后指導(dǎo)逐步進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組30例全部得到隨訪，時(shí)間為10～30個(gè)月，根據(jù)X線片、臨床檢查以及CT掃描表明骨折均愈合，較為理想。異位骨化2例，肩部慢性疼痛1例，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1例，淺表感染1例。根據(jù)Dolfi等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分:優(yōu)17例，良10例，可3例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 肩胛骨骨折的分類

肩胛骨骨折一般發(fā)生于頸部和體部，可以分為肩胛骨喙突骨折、肩峰骨折、肩胛頸骨折、肩胛體部骨折。根據(jù)肩關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性、肩盂與骨折的相關(guān)位置可以將肩胛骨骨折分為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折3種類型。

3.2 肩胛骨骨折進(jìn)行影像學(xué)檢查的重要性

肩胛骨骨折需要攝肩胛骨腋位、側(cè)位、前后位片，可以確定肩峰、肩胛體部、肩胛頸部、肩胛盂骨折。由于在肩胛骨區(qū)域存在復(fù)合的關(guān)節(jié)，因此利用CT可以很好地確定和幫助辨認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的位移程度。對(duì)于損傷的細(xì)節(jié)及骨折形態(tài)可以通過CT以及CT三維重建技術(shù)獲取。CT三維重建對(duì)于某些復(fù)雜的骨折以及累及關(guān)節(jié)的損傷的診斷準(zhǔn)確率得到了很大的提高，為科學(xué)合理固定、指導(dǎo)術(shù)中整復(fù)等有很大幫助。

3.3 肩胛骨骨折采取手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)

肩胛骨骨折采取手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)主要是減少肩關(guān)節(jié)疼痛、畸形及粘連，防止肌肉萎縮，縮短了外固定時(shí)間，為肩關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了基礎(chǔ)，旋轉(zhuǎn)肩袖功能的影響得到消除，肩胛骨周圍肌肉張力和長(zhǎng)度能夠得到有效恢復(fù)，使肩胛骨前面平整，骨折可以很好地實(shí)現(xiàn)復(fù)位和固定，骨折端的積血可以很好地得到清除［1-2］。對(duì)于選擇手術(shù)入路，可以考慮后方入路、外側(cè)緣入路、前方入路，喙突骨折可采取前側(cè)入路手術(shù)，如果采取后入路手術(shù)，可以有效避免損傷旋肩胛血管、旋肱后血管以及腋神經(jīng)。

3.4 肩胛骨骨折的手術(shù)后康復(fù)治療

肩胛骨骨折術(shù)后要認(rèn)真做好肩部功能的鍛煉，對(duì)于改善和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能有著非常重要的意義?；颊咝g(shù)后進(jìn)行肩部的功能鍛煉，有利于消腫，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉粘連［3］。同時(shí)還可以有效地預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、軟組織攣縮等的發(fā)生，能夠提高患者的生活質(zhì)量，縮短康復(fù)時(shí)間，有效加速骨折的愈合。肩部的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行，不能進(jìn)行過于劇烈的運(yùn)動(dòng)，否則對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)很不利，有可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的損傷。

肩胛骨骨折常合并多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷，可以借助CT三維重建技術(shù)確定治療方案，肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可取得較好的效果。肩胛骨骨折手術(shù)后，要進(jìn)行早期功能訓(xùn)練有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

［1］呂應(yīng)文，陳明見，任周奎，等.11例肩胛骨骨折的手術(shù)治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(12):1122-1123.

［2］李 波，宋先舟，陳繼革，等.多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術(shù)治療探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6)501-503.

［3］吳曉紅.肩胛骨骨折的手術(shù)治療與護(hù)理［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(中旬刊)，2012，03(17):115-116.