李凌云 (河南省南陽市桐柏縣中醫(yī)院眼科，河南 南陽 474750)

青光眼濾過術(shù)是治療各種青光眼的最常用的有效方法，術(shù)后前房積血是常見的并發(fā)癥之一，少量的積血無需處理常可自行吸收，積血較多尤其是全前房積血時(shí)，往往很難吸收，常導(dǎo)致眼壓升高，術(shù)前青光眼癥狀再次出現(xiàn)，常需要進(jìn)一步手術(shù)處理。但是手術(shù)方法繁雜，眾家不一，療效也不盡相同。2010年1月～2013年4月筆者應(yīng)用“三口聯(lián)合”術(shù)式治療青光眼濾過術(shù)后全前房積血患者15例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組青光眼患者15例15眼，其中男6例，女9例，年齡60～75歲。其中慢性開角型青光眼3例，急性閉角型青光眼12例，15例均為“小梁切除加虹膜根切術(shù)”后全前房積血，且眼壓升高，眼壓范圍在31.82～50.62 mm Hg(1mm Hg=0.1333 kPa)之間，全部患者均有高眼壓癥狀:頭疼、眼球脹疼、惡心嘔吐等，濾過術(shù)后均給予抗炎、止血，降眼壓治療5 d，無繼續(xù)出血且前房積血收縮成血凝塊，高眼壓癥狀無明顯改善，術(shù)前眼壓在29.40～46.86 mm Hg之間，角膜上皮水腫混濁，繼續(xù)保守治療無明顯療效?？紤]高眼壓癥狀可能為房水引流障礙，前房血凝塊堵塞濾過口所致。然后行“三口聯(lián)合”法清除前房血塊，疏通濾過通道，改善引流，降低眼壓。觀察術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月術(shù)眼眼壓、濾過泡情況、術(shù)后角膜恢復(fù)及前房殘留血塊吸收情況，評估此術(shù)式的安全性及可行性。

1.2 方法:①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1天術(shù)眼滴典必殊眼水，1次/2 h。術(shù)前30分鐘，NaCl溶液沖洗結(jié)膜囊，苯巴比妥鈉針及蛇毒血凝血酶針肌內(nèi)注射。術(shù)前與患者充分溝通，讓患者明白手術(shù)中注意事項(xiàng)及如何配合完成手術(shù)，消除患者緊張情緒及恐懼感，盡可能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。②麻醉與體位:選擇表面麻醉、局部浸潤麻醉和球后神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前20分鐘用鹽酸丙美卡因滴眼液滴術(shù)眼4次，間隔5 min。然后平臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒，包頭鋪巾，2%利多卡因針與0.75%布比卡因針等量混合，2.0 ml作球后神經(jīng)阻滯麻醉，0.5 ml作濾過泡附近球結(jié)膜下浸潤麻醉，按壓眼球5 min。③手術(shù)方法:“三口聯(lián)合”法:鋼絲開瞼器開瞼，手術(shù)顯微鏡下操作，于9點(diǎn)位角膜緣前1 mm透明角膜用15°側(cè)切刀作一長約3.0 mm的水平切口(第1切口)，同樣再于1點(diǎn)位透明角膜作一長約1.5 mm輔助切口(第2切口，原濾過口位于11∶40位)，注入黏彈劑保護(hù)前房內(nèi)組織，用灌注注吸針從第1切口進(jìn)入前房，注吸出部分血凝塊，然后用B.S.S液1 ml溶解500～1000 U尿激酶，注入前房0.3 ml，3分鐘后待血塊松解，灌注液注吸可促使大部分血塊排出，其他血塊與小梁濾過口及虹膜根切口黏連堵塞，想注吸出來非常困難，于是從第2切口注入黏彈劑并用黏彈劑圓針頭將血凝塊輕輕從濾過口向前房中央分離，對于少量粘連較緊分離困難的，可與第1切口配合用囊膜剪予以剪開，注吸出血凝塊。然后剪開濾過泡附近球結(jié)膜，用黏彈劑注射器從原濾過術(shù)鞏膜瓣下小梁濾過口(第3切口)注入含尿激酶的灌注液沖洗濾過口，目的是將濾過口處堵塞的小血塊溶解沖入前房，疏通濾過口，最后再將前房血塊及黏彈劑注吸出來，灌注液使前房成型，10～0眼科縫線縫合剪開的球結(jié)膜達(dá)水密狀態(tài)，角膜切口不必縫合。術(shù)中只要濾過口處暢通即可，血塊的清除不必十分苛求完全徹底，以免反復(fù)操作，前房再次出血，殘留的少量血塊待其術(shù)后慢慢自行吸收即可。術(shù)畢結(jié)膜下注射利多卡因0.2 ml，慶大霉素2萬U，地塞米松2.5 mg，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，術(shù)眼稍加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理:囑患者取頭高半臥位，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、使用激素及止血治療，每天檢查換藥，氧氟沙星眼水清洗結(jié)膜囊，然后涂典必殊眼膏，視情況包術(shù)眼4～5 d后開放點(diǎn)眼，避免劇烈活動，禁止揉眼。

1.4 療效評估:觀察術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月術(shù)眼眼壓、濾過泡、角膜恢復(fù)情況及前房殘留血塊吸收情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓及隨訪:第1天眼壓＜11.0 mm Hg 3只眼，眼壓在9.98～10.94 mm Hg之間，其余12只眼眼壓在11.0～14.31 mm Hg之間，濾過泡均良好。術(shù)后1周，15只眼眼壓全部正常，在12.23～15.61 mm Hg之間，9只眼前房仍有少量殘留血塊未吸收，濾過泡濾過良好。1個(gè)月進(jìn)行隨訪，15只眼眼壓均在正常范圍，13.10～15.10之間，2只眼有未吸收完的少量殘留血塊，濾過泡良好。3個(gè)月進(jìn)行隨訪，15例術(shù)眼眼壓正常，12.62～16.48 mm Hg之間，前房殘留血塊均吸收，濾過泡良好。6個(gè)月進(jìn)行隨訪，15例術(shù)眼眼壓正常，眼壓范圍13.70～16.88 mm Hg，濾過泡良好。術(shù)中并發(fā)癥:術(shù)中前房再次少量出血2例，術(shù)后2 d自行吸收。其他13只眼術(shù)中無再次出血及其他并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后角膜恢復(fù)情況:10只眼5 d內(nèi)角膜水腫混濁消失，角膜清亮，另5只眼7 d后角膜上皮水腫混濁基本消失。1個(gè)月隨訪，15只眼角膜全部清亮。

3 討論

青光眼濾過術(shù)后前房少量出血較常見，但術(shù)后全前房積血的病例并不是太多，對于此種病例治療起來也是相當(dāng)棘手，基本上都需要手術(shù)治療。本組患者所采用的“三口聯(lián)合”術(shù)式治療全前房積血的優(yōu)點(diǎn)在于:①“三口法”中的第2切口靠近濾過孔處，方便器械進(jìn)入，配合第1切口，可以更好地輔助清除前房內(nèi)粘連的血塊以及濾過口處粘連堵塞的血塊。②本手術(shù)時(shí)通過原來的濾過孔(即第3切口)用尿激酶沖洗，即可最大程度地清除濾過孔處的血塊，保證了引流通道的暢通，從而最好保證了手術(shù)效果，達(dá)到了手術(shù)的目的。③手術(shù)中配合使用黏彈劑及尿激酶，既保護(hù)了角膜內(nèi)皮、虹膜、晶體等前房組織，又保證了前房內(nèi)血塊的順利取出，避免術(shù)中過度牽拉血塊而損傷前房組織及再次出血［1］。

總之“三口聯(lián)合”術(shù)式治療青光眼術(shù)后全前房積血，無需特殊設(shè)備，便于基層開展，術(shù)中三口配合操作方便，便于血塊的取出，有利于引流通道的疏通，對前房內(nèi)組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)無需昂貴設(shè)備，手術(shù)方法容易掌握，手術(shù)效果非常理想，此術(shù)式具有安全性及可行性，非常適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］袁寶華.青光眼濾過術(shù)后淺前房的原因及處理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2005，26(6):641.