楊勝勇 (上海寶山區(qū)一鋼醫(yī)院內(nèi)科，上海 200431)

細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，耐藥菌株不斷增多，特別是多重耐藥、交叉耐藥、全耐藥菌株給臨床醫(yī)生選用抗菌藥物治療感染性疾病帶來(lái)了非常大的困難，為了給臨床醫(yī)生提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)將我院2010年5月～2011年5月分離出的下呼吸道常見(jiàn)致病菌菌群及耐藥性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年5月～2011年5月120例下呼吸道感染患者送檢的痰標(biāo)本分離培養(yǎng)出病原菌142株。其中男63例，女57例;年齡組成:70歲以下8例，70～79歲30例，80～89歲64例，90歲以上18例。

1.2 藥敏試驗(yàn)方法:按WHO推薦的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行K－B法試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比:142株致病菌中革蘭陽(yáng)性菌49株(34.5%)，革蘭陰性菌90株(63.4%)，真菌3株(2.1%)。革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，在G+菌中占76.6%;革蘭陰性菌中以假單胞菌屬最多見(jiàn)，在G－菌中占27.1%，其他依次為克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、埃希菌屬、陰溝桿菌屬。病原菌分布及構(gòu)成比:G+49株(34.5%);金黃色葡萄球菌38株(77.5%);表皮葡萄球菌6株(12.2%);溶血性葡萄球菌5株(10.3%);G－90株(63.4%);銅綠假單孢 25株(27.8%);鮑曼不動(dòng)桿菌22株(24.4%);肺炎克雷伯菌8株(8.9%);洛菲不動(dòng)桿菌6株(6.7%);大腸埃希菌13株(14.4%);奇異變形菌9株(10%);其他G－菌7株(7.8%)，真菌3株(2.1%)，白色念珠菌1株(0.7%)，光滑念珠菌1株(0.7%)，酵母菌1株(0.7%)。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占68.4%，金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌以及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率分別為97.4%、100%和100%，基本全部對(duì)青霉素耐藥。萬(wàn)古霉素和利奈唑胺對(duì)三種革蘭陽(yáng)性菌球菌全部敏感，49株中僅1株金黃色葡萄球菌對(duì)利福平耐藥。三種菌對(duì)紅霉素的耐藥率已超過(guò)80%，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率分別為78.9%、60%、83.3%，對(duì)左氧的耐藥率分別為76.3%、80%和100%，詳見(jiàn)表1。

表1 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率:碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美洛培南)仍是所有被測(cè)藥物中對(duì)腸桿菌科陰性桿菌抗菌作用最強(qiáng)的抗生素，對(duì)大腸埃希菌奇異變形菌及不動(dòng)桿菌敏感性最強(qiáng)。β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和酶抑制劑聯(lián)合制劑舒巴坦與他唑巴坦兩種酶抑制劑均有很強(qiáng)的抑酶增效作用，使兩個(gè)聯(lián)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦兩藥對(duì)腸桿菌科陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌的敏感性明顯提高。氨芐西林及頭孢二代僅對(duì)少量大腸埃希菌菌株敏感外，對(duì)其余革蘭陰性菌全部不敏感。三代頭孢菌素頭孢他啶對(duì)銅綠假單孢、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌敏感率分別為20%、27.5%和7.7%，第四代頭孢菌素頭孢吡肟的對(duì)銅綠假單孢、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌、敏感率分別為40%、41%和7.7%。氨基糖苷類(lèi)藥物阿米卡星除鮑曼不動(dòng)桿菌外，其余革蘭陰性菌對(duì)其耐藥率均低于20%。產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌占76.9%，肺炎克雷伯菌占12.5%。詳見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.4 真菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率:三株真菌對(duì)兩性霉素B酮康唑及制霉菌素敏感，對(duì)咪康唑及氟康唑不敏感。

3 討論

革蘭陰性菌比例高于革蘭陽(yáng)性菌比例，前4位致病菌分別是金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌。與某地方綜合性醫(yī)院老年內(nèi)科及呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的主要病原菌相比類(lèi)似，其前6位依次為:金黃色葡萄球菌(14.9%)、白色假絲酵母菌(13.9%)、銅綠假單胞菌(13.0%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(10.9%)、肺炎克雷伯(8.3%)、大腸埃希菌(6.4%)［1］;與某部隊(duì)綜合性醫(yī)院大致相同，其下呼吸道感染病原菌前幾位依次為銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌［2］;與某企業(yè)綜合性醫(yī)院下呼吸道感染病原菌也基本相似，其病原菌主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和葡萄球菌［3］。近年來(lái)由于抗生素的廣泛使用，特別是老年患者免疫功能下降，多有長(zhǎng)期或反復(fù)使用抗生素的病史，下呼吸道感染中典型的肺炎鏈球菌肺炎明顯減少，而革蘭陰性桿菌的比例有所上升;革蘭陰性桿菌所占比例達(dá)到65%左右，與文獻(xiàn)報(bào)道的61.09%比例相似［4］，低于文獻(xiàn)報(bào)道的75.7%比例［5］，尤其是銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌上升較快;耐藥菌的分離率明顯增多，已成為老年肺部感染的重要死因之一［6］。

葡萄球菌中MRSA占68.4%，耐藥率較高。MRSA易通過(guò)接觸或介入性操作傳播，臨床上要進(jìn)行嚴(yán)格的隔離和徹底的治療，葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素幾乎100%耐藥，對(duì)左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素耐藥率也較高，未分離出耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌，因此對(duì)多重耐藥的葡萄球菌可選用萬(wàn)古霉素治療，但不可濫用［7］。

大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)占76.9%，產(chǎn)ESBLs的菌株比例有了明顯增多。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視產(chǎn)ESBLs的菌株，正確選用抗菌藥物;8株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株為1例，其他革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs菌株比例較低，但仍然要重視產(chǎn)ESBLs菌株的診斷與治療;大腸埃希菌對(duì)氨芐青霉素、三代頭孢、四代頭孢及左氧耐藥率超過(guò)90%，而對(duì)氨基苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率低，說(shuō)明近年來(lái)三四代頭孢及氟喹喏酮類(lèi)廣泛應(yīng)用后，對(duì)這類(lèi)藥耐藥的G－菌越來(lái)越多，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，盡量減少濫用抗生素或高起點(diǎn)應(yīng)用抗生素［8］;氨芐青霉素對(duì)所有革蘭陰性菌耐藥率超過(guò)90%，建議暫停使用。通過(guò)對(duì)常見(jiàn)致病菌菌群分布及耐藥性分析，掌握病原菌及耐藥性特點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)生正確選用抗生素，以提高感染性疾病治愈率。濫用抗生素會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)不良反應(yīng)，會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，甚至發(fā)生二重感染。因此，除了繼續(xù)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗生素，減緩其對(duì)細(xì)菌耐藥的選擇壓力，嚴(yán)格控制不合理使用抗生素，才能減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

［1］王崢嶸，朱 昀，劉振英，等.老年下呼吸道感染患者病原菌種類(lèi)與藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(8):1168.

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［4］許浦生，許建邦，王艷明.綜合醫(yī)院下呼吸道感染病原菌分離及動(dòng)態(tài)變化［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(5):623.

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