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        甲狀腺腺瘤術(shù)中發(fā)生心臟竇性停搏1 例

        2013-08-15 00:45:34于淼張亞健
        錦州醫(yī)科大學學報 2013年2期
        關(guān)鍵詞:竇性心阿托品腺瘤

        于淼,張亞健

        (錦州市中心醫(yī)院麻醉科,遼寧 錦州 121001)

        1 事件經(jīng)過及處理

        女性患者,65 歲。術(shù)前臨床診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腺瘤,既往無手術(shù)史、麻醉史、藥物過敏史,自述身體健康。術(shù)前血常規(guī)檢查Hb:132 g/L,HCT:44%,WBC 總數(shù)及分屬及出凝血時間正常。尿常規(guī)、便常規(guī)正常。離子檢測、生化全項、X 線胸片報告未見異常,心電圖提示竇性心律,心率70 次/分鐘,心電軸不偏,肢體導聯(lián)及胸導聯(lián)未見異常,報告結(jié)論正常心電圖。甲狀腺超聲提示雙側(cè)甲狀腺腺瘤。術(shù)前訪視認定麻醉分級2 級,擬在靜吸復合麻醉下行甲狀腺腺瘤切除術(shù)。

        患者入手術(shù)室后監(jiān)護儀提示呼吸16 次/分鐘、心率72次/分鐘、血壓135/80 mmHg、ECG 提示竇性心律、SPO297%。開放靜脈后,給予林格氏液和0.9%鹽水維持。麻醉前給予長托寧0.5 mg,咪唑安定3 mg。麻醉選擇快誘導,丙泊酚150 mg、維庫溴銨4 mg、芬太尼0.2 mg 靜脈注入,插管順利。設定呼吸頻率12 次/分鐘,潮氣量450 mL/次,控制呼吸。間斷吸入七氟醚,平均維持在2%濃度。靜脈泵持續(xù)泵入丙泊酚,劑量控制在15 mL/h,根據(jù)手術(shù)進程及監(jiān)測結(jié)果適時給予維庫溴銨和芬太尼。手術(shù)開始至處理甲狀腺上、下動脈時,監(jiān)測儀即時提示血壓140/90 mmHg,心電圖竇性心律、心率89 次/分鐘,氧飽和度99%,各項生命指標變化幅度較小,平穩(wěn)正常。

        術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤較大且向后下方生長,當手術(shù)進行至處理甲狀腺上、下動脈時,為力求術(shù)野暴露充分,手術(shù)醫(yī)師探查、牽拉、擠壓甲狀腺的動作幅度較大。此時心電圖監(jiān)測突然報警,提示心率緩慢。麻醉醫(yī)師確認為交界區(qū)逸搏心律,45 次/分鐘,監(jiān)測血壓100/50 mmHg。考慮可能是迷走反射引起的改變,立即經(jīng)靜脈注射阿托品0.5 mg,2 min 沒有明顯緩解。心電圖監(jiān)測持續(xù)報警,提示仍為交界區(qū)逸搏心律,頻率繼續(xù)下降達40 次/分鐘,血壓為60/40 mmHg,繼而轉(zhuǎn)為竇性停搏。立即從靜脈注射阿托品1 mg、腎上腺素0.5 mg,氣管導管內(nèi)注入腎上腺素0.5 mg,并要求術(shù)者暫停手術(shù)。1 min 20 s 后患者竇性心律恢復,心率86次/分鐘、血壓145/90 mmHg。從發(fā)現(xiàn)心電圖監(jiān)測異常到恢復正常時間總計3 min 20 s,觀察15 min 后手術(shù)繼續(xù)進行。閱讀心電圖圖紙?zhí)崾靖]性停搏時間為48 s,此后再沒有出現(xiàn)竇性停搏及其它的心律失常表現(xiàn)。至手術(shù)結(jié)束前患者始終是竇性心律,血流動力學穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束患者清醒,心率、血壓、呼吸指標滿意,拔出氣管導管,觀察15 min 后送回病房。術(shù)后連續(xù)隨訪3 d,無異常情況發(fā)生。

        2 討 論

        交界區(qū)以下的逸搏心律直至竇性停搏,大多數(shù)發(fā)生在具有非器質(zhì)性心臟病變的患者。這種心電圖改變反映了即時竇房結(jié)及心臟傳導功能的變化,而這種變化與機體外環(huán)境的突然變化密切相關(guān)。

        本病例發(fā)生的心臟竇性停搏發(fā)生在處理甲狀腺上、下動脈時,考慮與手術(shù)操作有直接關(guān)系。其理由是:(1)在探查、牽拉、擠壓甲狀腺時,直接刺激頸動脈的壓力感受器,反射性地引起竇房結(jié)及傳導功能障礙,導致心率減慢,血壓下降。甲狀腺手術(shù)的特殊體位也可能是直接刺激頸動脈壓力感受器的客觀因素之一;(2)甲狀腺的供血十分豐富,當結(jié)扎甲狀腺上、下動脈時,瞬時的血流動力學改變也會使頸動脈壓力感受器快速反應,反射性地引起竇房結(jié)及傳導功能障礙,使心律及血流動力學明顯下行改變;(3)喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)均來自迷走神經(jīng),當手術(shù)處理甲狀腺上、下動脈時,難免不對喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)造成牽拉、擠壓的現(xiàn)象,而迷走神經(jīng)反射一旦加重,也會引起竇房結(jié)及傳導功能障礙,從而發(fā)生起搏傳導障礙及低血壓[1];(4)本病例的表現(xiàn)是在極易誘發(fā)心律失常的手術(shù)操作時發(fā)生,發(fā)生突然、先心率進行性下降后血壓下降、不伴有QRS 波形及ST-T 的改變,應用阿托品藥物有效,預后良好。這些明顯特征符合老年病人在手術(shù)中發(fā)生因反射因素而發(fā)生心律失常所導致血流動力學改變的特點。

        在討論老年人的生理學改變時,有兩條重要的原則我們必須牢記:(1)衰老是各個器官系統(tǒng)功能儲備進行性喪失的過程;(2)出現(xiàn)變化的程度和時間因人而異,差異也很大。嚴格講,本病例的術(shù)前檢查是比較全面的,其檢查結(jié)果也是理想的。盡管如此,手術(shù)中當病人生理處于應激狀態(tài)時,其儲備功能缺限可能會表現(xiàn)出來[2]。本病例既往史、現(xiàn)病史、術(shù)前檢查及術(shù)前訪視均未發(fā)現(xiàn)心血管功能方面的異常,而是在手術(shù)過程中由于外界因素的干擾才表現(xiàn)出來,提示我們對上述兩原則需要認真的反思與深刻的理解。

        此外本例患者麻醉前用藥選擇長托寧而非阿托品,其理由是長托寧對心臟功能的影響或干擾很小?;仡櫛静±绻樽砬坝盟庍x擇阿托品有可能本例發(fā)生心血管事件的幾率或嚴重程度會有所降低或減輕。今后面對老年人的手術(shù)麻醉,應在選擇麻醉前用藥方面更科學、合理、統(tǒng)籌,期望努力避免不良事件的發(fā)生。

        [1]Priebe H.The aged cardiovascular risk patient [J].Br J Anaesth,2000,85:763-764.

        [2]Rooke G.Autonomik and cardiovascular function in the geriatric Patient [J].Anesthesiol Clin North Am,2000,18:31-32.

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