潘龍，辛杰，胡克偉

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室;2.濰坊市人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科，山東濰坊261042)

股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量、直接暴力所致，軟組織損傷重。骨折后多為粉碎性骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，在臨床中畸形愈合、不愈合及感染的發(fā)生率相對較高，是最難治的骨折之一。本文回顧性分析2009年5月至2011年7月來我院就診治療的股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折62例，分別采用鎖定鋼板與解剖型鋼板兩種內(nèi)固定方式治療，比較臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年5月至2011年7月股骨遠(yuǎn)端骨折62例，隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組患者男22例，女10例，年齡19～75歲，平均年齡 (34.4±12.5)歲，按 AO/ASIF分型［1］:A3型13例，C2型7例，C3型12例，骨折位于左側(cè)21例，右側(cè)11例，交通意外傷23例，高處墜落傷5例，重物砸壓傷4例;B組患者男20例，女10例，年齡22～69歲，平均年齡均 (33.2±11.8)歲，按AO/ASIF分型［1］:A3型13例，C2型7例，C3型10例，骨折位于左側(cè)19例，右側(cè)11例，交通意外傷24例，高處墜落傷4例，重物砸壓傷2例。所有病例均為閉合性骨折，并排除嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、血管神經(jīng)損傷以及嚴(yán)重軟組織損傷。兩組患者從年齡、性別、致傷原因、骨折分型等各方面均無明顯差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療過程所有患者在手術(shù)之前，給予石膏外固定制動(dòng)，避免繼發(fā)損傷，并積極處理可能危及到患者生命的合并傷，如顱腦損傷、休克等，直至病情穩(wěn)定、肢體腫脹減輕后，再進(jìn)行手術(shù)，通?；颊呤中g(shù)在傷后3～10d內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)方法:A組患者采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療，在硬膜外阻滯麻醉下，患者取仰臥位，屈膝45°～55°，取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)縱行小切口，長約6～8cm，通過切口直視復(fù)位以及在C型臂機(jī)透視下配合手法復(fù)位骨折，恢復(fù)肢體長度與力線，關(guān)節(jié)面骨折需解剖復(fù)位，骨折部軟組織盡量少剝離，用克氏針做臨時(shí)固定，克氏針的位置不應(yīng)妨礙鎖定鋼板及螺釘?shù)陌惭b，將適當(dāng)長度的股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板從股骨近端切口處插入，調(diào)整鎖定鋼板至位置滿意，在鋼板的遠(yuǎn)端擰入瞄準(zhǔn)套筒，利用瞄準(zhǔn)套筒鉆孔，用5～6枚鎖定螺釘對股骨遠(yuǎn)端髁部進(jìn)行固定，近端也用2～3枚鎖定螺釘予以固定。骨質(zhì)缺損處常規(guī)取髂骨植骨。常規(guī)沖洗、止血，放置引流管，逐層縫合切口。B組患者采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療，在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，暴露股骨髁上部分及切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，暴露股骨髁間窩，在屈膝位下將骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后克氏針做臨時(shí)固定，于外側(cè)放置合適的解剖鋼板并用松質(zhì)骨螺釘及皮質(zhì)骨螺釘牢固固定。骨質(zhì)缺損處常規(guī)取髂骨植骨。常規(guī)沖洗、止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理所有患者均于術(shù)前1h開始應(yīng)用抗生素至術(shù)后3d，常規(guī)應(yīng)用止痛藥物抑制疼痛，24～48h后拔除引流管。術(shù)后第2d開始行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)等康復(fù)功能鍛煉，并逐漸活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，下肢動(dòng)靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓，每天2次，每次30min，并同時(shí)給予抗凝藥物治療，術(shù)后第3d開始應(yīng)用CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，從0°～30°開始，每天增加不超過10°，術(shù)后1w開始不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查X線平片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定開始下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，以后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后12個(gè)月采用HSS標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)，評分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪?xiàng)目內(nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等，優(yōu)大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并于術(shù)后12個(gè)月采用HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后功能恢復(fù)情況及臨床療效，進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率差異術(shù)后12個(gè)月采用HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后功能恢復(fù)情況及臨床療效，A組32例患者優(yōu)20例，良 9例，優(yōu)良率為90.6%，而B組30例患者中優(yōu)12例，良8例，治療優(yōu)良率為66.7%，(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組患者術(shù)后出現(xiàn)鋼板周圍感染1例，無鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)及骨折不愈合發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%;B組患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連3例，螺釘松動(dòng)致內(nèi)固定物失效2例，鋼板斷裂1例，骨折不愈合1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率差異

3 討 論

3.1 股骨遠(yuǎn)端解剖與骨折特點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端骨折通常指距股骨髁關(guān)節(jié)面7cm以內(nèi)的骨折，發(fā)生率約占全身骨折的0.4%［3］，股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要有松質(zhì)骨組成，干端為股骨髁，外側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，股骨兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)容納髕骨，在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱點(diǎn)位于髁間窩，三角形的髕骨如同楔子指向髁間窩，易將兩髁分開。A3型骨折股骨遠(yuǎn)端髁上嚴(yán)重粉碎，關(guān)節(jié)面尚且完整，C2及C3型骨折伴有關(guān)節(jié)面不同程度的粉碎性骨折。骨折塊易受股骨髁周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱牽拉，股骨遠(yuǎn)端后方有血管及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折可造成其損傷，由于此類骨折位于干骺端，鄰近關(guān)節(jié)面，且多為粉碎性骨折，骨折塊較小而且較為粉碎，臨床治療較為棘手，是創(chuàng)傷骨科的一大難點(diǎn)。在許多報(bào)道中，畸形愈合、不愈合及感染的發(fā)生率相對較高。

3.2 鎖定鋼板在股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折中的應(yīng)用臨床上治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)需考慮多種因素，包括骨折的類型、患者的年齡、周圍軟組織損傷情況［4］，于術(shù)前分析外傷史，受傷機(jī)制及常規(guī)X線片對骨折類型及粉碎程度做出評估，必要時(shí)行CT檢查及CT三維重建。對于懷疑患者有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及斷裂者于術(shù)前行患膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以確定關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況，方便手術(shù)處理。股骨遠(yuǎn)段骨折手術(shù)治療要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)下肢的正常力線，肢體長度和避免旋轉(zhuǎn)移位。行可靠的內(nèi)固定，使得肢體能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。鎖定加壓鋼板系統(tǒng) (Lockingcompressionplate，LCP)是近年來根據(jù)生物學(xué)固定理念發(fā)展起來的一種內(nèi)固定材料［5］。專用于股骨遠(yuǎn)端的鎖定鋼板對股骨髁，有良好的包容性，通過數(shù)枚螺釘在不同方向的鎖定固定，可使髁部粉碎性骨折達(dá)到最佳固定。鎖定孔的特色設(shè)計(jì)，使螺釘與鋼板間鎖定鏈接形成角穩(wěn)定，鋼板不需緊貼骨質(zhì)，不需廣泛剝離軟組織與骨膜，并與骨皮質(zhì)間無壓力，對骨膜不產(chǎn)生壓力，可保護(hù)骨膜的血運(yùn)，這些特點(diǎn)使鎖定鋼板在治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)能使骨折更早愈合。與傳統(tǒng)鋼板相比，其主要生物力學(xué)差異是后者依賴于骨—鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。隨著軸向負(fù)荷循環(huán)增加，螺釘開始栓牢并導(dǎo)致摩擦力減少，最終鋼板因此松動(dòng)。如果在骨折愈合前發(fā)生鋼板松動(dòng)，骨折端將會不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致鋼板斷裂。在難以獲得及維持牢固固定的干骺端以及骨質(zhì)疏松的骨端，維持骨折端的穩(wěn)定性就很困難。傳統(tǒng)解剖型鋼板具有壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)的生物力學(xué)缺陷，并有相當(dāng)高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、鋼板斷裂、延遲愈合及不愈合。鎖定鋼板螺絲釘松動(dòng)發(fā)生率低，且能將骨骼的應(yīng)力分散在接骨板上，避免了應(yīng)力集中導(dǎo)致的接骨板疲勞折斷［6］，并且不同方向固定的螺釘鎖定增強(qiáng)了對骨骼的把持力，避免了骨質(zhì)疏松時(shí)螺釘?shù)乃蓜?dòng)退出，減少固定失敗和并發(fā)癥的發(fā)生。在適用鎖定鋼板時(shí)需注意器械配套，并按照操作規(guī)范進(jìn)行，預(yù)防螺釘與鋼板“冷焊接”［7］。

綜上所述，鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、可以提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、骨折愈合快及可早期功能鍛煉的特點(diǎn)，是治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折安全有效的內(nèi)固定方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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