謝曉紅

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311)

1 臨床資料

患者，男，52 歲，以“頭暈、乏力、行走不穩(wěn)5 天”于2011 年12 月3 日入院。納差，偶有惡心，無嘔吐，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)?？诟?，飲水量較前增多(約3 L/日)，夜尿2～3 次，夜間出汗多。追問病史疲乏無力有2 m，體重減輕約2 kg。有“腎結(jié)石”病史，2010 年做過超聲波碎石術(shù)。有“高血壓病”病史2 年，最高血壓180/100 mm-Hg，不規(guī)則服降壓藥，未監(jiān)測血壓。入院體檢:T:36.5℃，P:92 次/分鐘，BP:160/100 mmHg，神志清，疲乏，皮膚無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，心率92 次/分鐘，律齊。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。輔助檢查:BUN:27 mmol/L，Cr:333 μmol/L，BUA:1135 μmol/L，血常規(guī):WBC:15.5 G/L，NEV:77%，HB:127 g/L，PLT:215 G/L。頭顱MRI 未見異常。B 超提示右腎結(jié)石。12 月5 日查血清鈣3.7 mmol/L，12 月6 日查血清鈣4.4 mmol/L，再次復(fù)查為4.51 mmol/L，血清磷1.74 mmol/L，血清鎂1.16 mmol/L，血堿性磷酸酶正常。診斷考慮“高鈣危象、急性腎功能不全、高血壓病3 級、極高危、高鈣危象原因待查?”當(dāng)日予補液(4500 mL/d)、利尿、鮭魚降鈣素(400 u/d)治療，并行床邊持續(xù)血液濾過治療。經(jīng)上述處理血鈣降至3.5～3.7 mmol/L 之間。

2011 年12 月11 日因“急性左心衰”轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，予無創(chuàng)機械通氣并繼續(xù)上述治療。查甲狀旁腺激素PTH 4.2 pg/mL (正常值12～88 pg/mL)，再次復(fù)查PTH 為4.9 pg/mL，查甲狀腺功能7 項、腫瘤12 項、ENA 多肽抗體、ds－DNA、ANA、尿本周蛋白、游離輕鏈κ、λ 正常，免疫球蛋白M、G、A 偏低。骨髓穿刺檢查示:骨髓增生活躍，粒系比例增高，紅系比例減低，未見巨核細(xì)胞，血小板少，見7% 分類不明細(xì)胞，請臨床注意淋巴瘤/MDS，POX (–)。全身骨ECT 顯像未見惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象。胸腹部64 排CT 增強掃描未見腫大淋巴結(jié)。臨床排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及多發(fā)性骨髓瘤。12 月12 日加用唑唻磷酸鈉4 mg，甲基強的松龍80 mg/d (1 w 后減為40 mg/d 維持)。加用上述兩藥后血鈣降至2.2～2.4 mmol/L，血肌酐降至180 μmol/L，尿素氮12 mmol/L，尿酸100 μmol/L。仍無尿，仍需行床邊血液濾過和無創(chuàng)機械通氣，處于嗜睡狀態(tài)。

2011 年12 月15 日再次行骨髓穿刺活檢，骨髓檢查提示原幼細(xì)胞占6.5%，請結(jié)合病理活檢或其他檢查排除淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及MDS。骨髓病理活檢提示見少量增生異型的淋巴細(xì)胞，傾向淋巴瘤/白血病。2012 年1 月3 日骨髓病理活檢遠(yuǎn)程會診結(jié)果回報:彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓。免疫組化:瘤細(xì)胞CD20 (﹢﹢)，CD79a (﹢)，CD3 (－ )，CD38、CD138 部 分 (+ )，MPO 髓 細(xì) 胞(+)，k、λ 結(jié)果不滿意。

2011 年12 月21 日患者開始發(fā)熱，體溫超過38.5 ℃，血常規(guī)三系減少，凝血功能差，肝功能進(jìn)行性損害，出現(xiàn)大片皮下瘀斑，出、凝血時間延長，病情趨向惡化。多器官功能障礙綜合征中以肝衰竭為突出表現(xiàn)，總膽紅素迅速增高，12 月30 日達(dá)248 μmol/L (直接膽紅素185 μmol/L)，患者進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，反復(fù)發(fā)生低血糖。當(dāng)日行血漿置換1 次。2012 年1 月1 日出現(xiàn)不可逆性休克，當(dāng)日予經(jīng)口氣管插管、機械通氣。盡管給予多器官功能支持等積極綜合治療，患者仍于1 月2 日搶救無效死亡。

2 討 論

高鈣血癥是指血清鈣離子濃度的異常升高。根據(jù)血鈣水平，高鈣血癥可分為輕度:血鈣2.7～3.0 mmol/L 之間;中度:3.0～3.4 mmol/L 之間;重度:＞3.4 mmol/L。血清鈣＞3.75 mmol/L 稱為高鈣危象，可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、高熱、心律失常、意識不清、急性腎衰竭，甚至心跳驟停［1］。該患者血鈣最高達(dá)4.51 mmol/L，盡管經(jīng)大量補液、利尿、鮭魚降鈣素及床邊持續(xù)血液濾過等治療，血鈣僅降至3.5～3.7 mmol/L 之間。加用唑唻磷酸鹽和糖皮質(zhì)激素后血鈣很快降至2.5 mmol/L。盡管唑唻磷酸鹽能安全有效地降低血鈣濃度，但由于患者已處于癌癥晚期，血鈣降低并不能改善預(yù)后。

住院的高鈣血癥病人最常見的原因是惡性腫瘤［2］。其中伴發(fā)頻率較高的腫瘤依次為肺癌 (35%)、乳腺癌(25%)、血液系統(tǒng)腫瘤(14%)、頭頸部腫瘤(14%)、腎癌和前列腺癌(3%)［3］。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中，高鈣血癥的發(fā)生以骨髓瘤和白血病多見。成人T 淋巴細(xì)胞瘤發(fā)生高鈣血癥可達(dá)40%，僅約8.5%的B 淋巴細(xì)胞瘤伴發(fā)高鈣血癥［4］。

惡性腫瘤伴發(fā)高鈣血癥的發(fā)病機制比較復(fù)雜。目前認(rèn)為引起高鈣血癥的原因［5］: (1)癌瘤骨轉(zhuǎn)移，使骨質(zhì)破壞，骨鈣直接進(jìn)入血液; (2)腫瘤分泌異源性PTH 或PTHrP;(3)腫瘤分泌除PTH 和PTHrP 以外的其他促進(jìn)骨質(zhì)吸收的物質(zhì)。本例患者PTH 偏低，無骨轉(zhuǎn)移破壞的征象，高鈣危象的發(fā)生考慮由惡性腫瘤相關(guān)的異常內(nèi)分泌激素水平造成，受條件限制未能查PTHrP。

高鈣危象的早期識別非常重要，因其對患者的生命造成威脅，但其癥狀往往是非特異性的，難以與其他疾病的癥狀相鑒別。高鈣危象多是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，據(jù)有關(guān)報道惡性腫瘤患者發(fā)生高鈣危象后中位生存時間僅為36 d［6］。彌漫性大B 淋巴細(xì)胞瘤具有惡性程度高，侵襲性強，治愈率低的特點。本例彌漫性大B 淋巴細(xì)胞瘤患者以高鈣危象為首發(fā)表現(xiàn)實屬罕見，病情進(jìn)展迅速，病程僅一個月，預(yù)后極差，值得臨床關(guān)注。

［1］劉新民.實用內(nèi)分泌學(xué)［M］.第3 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:959－962.

［2］Rogers MJ，Gordon S，Benford HL，et al.Cellular and molecular mechanisms of actions of bisphosphomates ［J］.Cancer 2000，88 (12 suppl):2961－2978.

［3］Clines GA，Guise TA.Hypercalcaemia of malignancy and basic research on mechanisms responsible for osteolytic and osteoblasticmetastasis to bone ［J］.Endocr Relat Cancer，2005，12(3):549－583.

［4］Firkin F，Seymour JF，Watson AM，et al.Parathyroidhormone related protein in hypercalcemia associated with hematological malignancy ［J］.Br J Haematol，1996，94 (3):486－492.

［5］廖二元，蔡朝暉.內(nèi)分泌學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1292－1295.

［6］郭天利.惡性腫瘤合并高鈣血癥23 例臨床特點及預(yù)后分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10 (28):7004.