尹顯貴，孫 巍，尹葛子煦 (.中國(guó)人民解放軍第08醫(yī)院兒科，吉林 長(zhǎng)春 3006;.山西醫(yī)科大學(xué)晉祠學(xué)院，山西 太原 030000)

近年來，隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活越來越豐富，同時(shí)人們的精神生活也得到了全面的豐富和發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)和水平逐漸得到了提高，被診斷為兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的患者也越來越多。為了更加有效避免美國(guó)曾經(jīng)發(fā)生過的對(duì)某一疾病的診治擴(kuò)大化影響，我們?cè)谏罴搬t(yī)療活動(dòng)中，有必要正確認(rèn)識(shí)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的研究與診治，以便讓更多的兒童得到及時(shí)合理的診治，同時(shí)減少醫(yī)源性疾病的發(fā)生率，讓更多兒童避免從小就背負(fù)著兒童多動(dòng)癥的包袱，以至于影響其一生的生活與發(fā)展。

1 歷史回顧

美國(guó)作家奧瑞～布萊福曼羅姆～布萊福曼的著作《SWAY－The Irresistible Pull of Irrational Behavior》(譯名:搖擺 －難以抗拒的非理性誘惑)中提到，在1994年～2003年10年間，美國(guó)診斷躁狂抑郁癥(manic－depressive disorder，簡(jiǎn)稱躁郁癥)的發(fā)病率明顯上升，即1994年19歲以下孩子中，每10萬人只有25例被診斷，而2003年病例的數(shù)量急速上漲了令人驚愕40倍［1］。各國(guó)醫(yī)學(xué)專家及社會(huì)學(xué)家經(jīng)過十幾年的綜合的科學(xué)的研究，得到以下研究結(jié)果:躁狂抑郁癥會(huì)大大增加患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)，而此期間美國(guó)青少年自殺率水平卻根本沒有增加。事實(shí)上，這一比例還下降了23%。1980年，精神病醫(yī)生使用的診斷手冊(cè)新版本，也就是DSM－III，擴(kuò)大了躁郁癥的范圍，將那些癥狀不很顯著的患者也包括在內(nèi)，疾病的診斷只要有以下描述，如感覺沮喪或者空虛、眼睛含淚、疲憊、猶豫不決、失眠、比平常更愛多說話、遭受注意力不集中的痛苦、自尊心過強(qiáng)等等，即下診斷，而不是確實(shí)的科學(xué)數(shù)據(jù)。制藥企業(yè)的市場(chǎng)推廣活動(dòng)，使得父母?jìng)兒团R床醫(yī)師很難躲避有關(guān)躁郁癥的聲音，出現(xiàn)“滾雪球效應(yīng)”，被診斷的躁郁癥的病例愈來愈多，臨床醫(yī)生受到的影響也就越大，這種疾病的確診率也便越來越高，從而進(jìn)一步助長(zhǎng)了該疾病的數(shù)量上漲。

在治療效果方面，臨床專家自身經(jīng)驗(yàn)非常重要，決定了對(duì)患者施治的療效。施治者與患者之間的關(guān)系的質(zhì)量，即治療專家與患者的協(xié)作能力產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)也非常重要。盡管很多抗精神病的藥物出現(xiàn)，但更為仔細(xì)地研究發(fā)現(xiàn)，真正有效的藥物并不多見。

當(dāng)一位心理學(xué)家或者精神病學(xué)家為某個(gè)患者貼上躁郁癥、焦慮或者消沉的“標(biāo)簽”時(shí)，所有的行為和決定便會(huì)合情合理了。當(dāng)一個(gè)被診斷為躁郁癥的孩子出現(xiàn)了“悲痛”的以及“覺得悲傷或者空虛”的表現(xiàn)時(shí)，這些情感就會(huì)被解讀為癥狀的組成部分。心理學(xué)家費(fèi)朗茨.埃普丁解釋說，“當(dāng)我們被貼上標(biāo)簽時(shí)，我們很容易開始按照人們賦予我們的方式付諸行動(dòng);我們會(huì)去迎合由他人的判斷為我們創(chuàng)造出的模式，“從而，讓我們?cè)谡嬲淖晕遗c我們被賦予的特質(zhì)之間產(chǎn)生混亂”。換句話說，這一“貼標(biāo)簽”的過程會(huì)產(chǎn)生潛移默化、自我因循的效果:當(dāng)接受他人賦予的特質(zhì)時(shí)，他人的判斷便會(huì)得到強(qiáng)化和再次證實(shí)。在心理學(xué)界，這種對(duì)期望的反應(yīng)稱為皮格馬利翁效應(yīng)和高萊姆效應(yīng)，即概括性的稱之變色龍效應(yīng)［1］。

2 兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的最新定義

Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD，又稱兒童多動(dòng)癥(Hyperkinetic syndrome)，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)和情緒沖動(dòng)。并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正常或接近正常。

3 ADHD流行病學(xué)情況

一般報(bào)告發(fā)病率3% ～5%，與研究者的評(píng)定工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)、取樣方法、報(bào)告人、共患病情況、選擇人群的年齡、國(guó)家及人口特征有關(guān)。男孩多于女孩，約(4～9):1。

4 ADHD的危害

ADHD的危害極大，中國(guó)大約有1500萬左右患兒，70%的患兒癥狀持續(xù)到青春期，30%的患兒癥狀持續(xù)到成年。患兒的社會(huì)功能低下，生活質(zhì)量降低，成為社會(huì)公共衛(wèi)生問題。各時(shí)期行為表現(xiàn):①學(xué)齡前兒童:主要表現(xiàn)行為紊亂。②學(xué)齡兒童:主要表現(xiàn)為行為紊亂、學(xué)習(xí)問題、社交困難、自尊問題，這一時(shí)期是最佳的治療時(shí)期。③青少年時(shí)期:表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、交往困難、喪失自尊、吸煙和外傷、網(wǎng)癮、青少年犯罪;④大學(xué)階段:學(xué)業(yè)喪失，就業(yè)困難、沒有自信、交往困難、物質(zhì)濫用、外傷/事故;⑤成人階段:就業(yè)困難、職位低下、社會(huì)關(guān)系差、外傷/事故、物質(zhì)濫用、犯罪、吸毒等。

5 ADHD的病因

病因主要有生物學(xué)因素，心理因素和社會(huì)因素三個(gè)方面。

5.1 生物學(xué)因素

5.1.1 在遺傳因素方面:遺傳度平均為0.76，提示遺傳因素在病因?qū)W方面其主要作用:同胞姐妹患病率高于對(duì)照組3倍;單卵雙生子同病率高于雙卵雙生子5倍;多動(dòng)癥兒童父母反社會(huì)人格、物質(zhì)依賴，癔病的比例高，親生父母明顯高于養(yǎng)父母。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)DRD4、DRD5等基因與ADHD有關(guān)聯(lián)，既不符合常染色體顯性、隱性遺傳，也不符合性連鎖遺傳，可能是具有主基因效應(yīng)的多基因遺傳［2］。兒童注意缺陷多動(dòng)障礙中共患破壞性行為障礙(BDB)與否在HTR1D受體基因多肽水平存在遺傳差別［3］。

5.1.2 在神經(jīng)生化學(xué)方面看:研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)，如兒茶酚胺、吲哚胺、興奮性氨基酸(GLu、ASP)和抑制性氨基酸(GABA、Gly)的代謝失調(diào)［4］。

5.1.3 在神經(jīng)解剖學(xué)方面:如前額葉體積減小、右側(cè)尾狀核增大或左側(cè)尾狀核縮小影響執(zhí)行功能和注意調(diào)節(jié);在額葉、顳葉、枕葉、尾狀核的血流灌注減少，當(dāng)有認(rèn)知活動(dòng)刺激時(shí)，前額葉代謝活動(dòng)程度較正常兒童明顯降低。

5.1.4 其他生物學(xué)因素還有:母孕期感染，煙草、酒精接觸史;化學(xué)毒素、鉛暴露［5］;輕微腦損傷如腦炎、腦外傷、圍產(chǎn)期腦損傷［6－7］。

5.2 心理因素:健康良好的成長(zhǎng)環(huán)境和心理因素的良好發(fā)育是分不開的，從小收到的良好環(huán)境及心理教育對(duì)兒童的疾病的發(fā)生發(fā)展非常重要［8－9］。

5.3 社會(huì)因素:父母的教育方式、家庭關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)校環(huán)境、社會(huì)環(huán)境對(duì)本病的發(fā)生起到多重的影響作用［4－5］。

6 ADHD的臨床表現(xiàn)

ADHD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，表現(xiàn)有三個(gè)核心癥狀，即注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)，表現(xiàn)可分為三個(gè)亞型:注意缺陷為主、多動(dòng)/沖動(dòng)為主、混合型［10］。

6.1 注意缺陷型:主要表現(xiàn)三個(gè)方面:①注意缺陷，即注意力的選擇、維持、轉(zhuǎn)移發(fā)生障礙，主動(dòng)注意力差如學(xué)習(xí)，被動(dòng)注意力尚可如看電視、玩電腦;②維持有效的注意力差，即需要有能力從無數(shù)的外源和內(nèi)源性磁刺激刺激中選擇出主要刺激，并濾過闖入意識(shí)的無關(guān)刺激，同時(shí)要求在必要時(shí)轉(zhuǎn)換注意焦點(diǎn);③注意短暫:易受到環(huán)境影響而分散，不能濾過無關(guān)刺激，上課時(shí)不能注意聽講，做作業(yè)時(shí)邊寫邊玩，拖拉，經(jīng)常以各種理由中斷作業(yè)，粗心大意，丟三落四。

6.2 多動(dòng)/沖動(dòng)型

6.2.1 多動(dòng)表現(xiàn):大多開始與幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后受到各種限制表現(xiàn)更為突出，特點(diǎn)是:多場(chǎng)合性，持續(xù)性，難以自控。大運(yùn)動(dòng)多，如奔跑、跳躍、不顧危險(xiǎn)以至經(jīng)常受傷;小動(dòng)作多，如口、手、腳;語言過多，如多話、插話、好爭(zhēng)吵。

6.2.2 沖動(dòng)表現(xiàn):在信息不充分的情況下發(fā)生快速的不精確的行為反應(yīng)，缺乏克制，并對(duì)一些不愉快的刺激作出過分的反應(yīng)，以至在沖動(dòng)之下傷人或破壞。缺少耐心，不能等待，對(duì)挫折的耐受力差，愛招惹別人，容易與同伴沖突，行為魯莽，難以接受規(guī)則的約束。情緒沖動(dòng)，發(fā)脾氣，急躁。

6.3 共患疾病(comorbidity)，簡(jiǎn)稱共病，即指患兒同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上特定障礙的診斷。共病可以是同時(shí)獨(dú)立存在的兩種障礙，也可以一種障礙引起另一種障礙。ADHD至少1/3存在共病，與單純ADHD相比，共病患兒社會(huì)功能損害更嚴(yán)重，治療更困難，影響預(yù)后。共病的特定障礙，焦慮障礙，心境障礙、學(xué)習(xí)障礙(閱讀障礙、拼寫障礙、計(jì)算障礙、混合性學(xué)習(xí)技能障礙等)、特定運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙、言語和語言發(fā)育障礙。

7 ADHD的診斷與鑒別

國(guó)內(nèi)臨床常用診斷標(biāo)準(zhǔn)包括中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3)、國(guó)際疾病分類手冊(cè)(ICD－10)、美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM－IV)。中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南建議采用DSM－IV關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以確保診斷的準(zhǔn)確性和減少診斷方法的變異。ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括四部分:癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)［10］。

7.1 癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

7.1.1 注意缺陷癥狀:符合下述注意缺陷癥狀中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱。①在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中，常常不注意細(xì)節(jié)，容易出現(xiàn)粗心所知的錯(cuò)誤。②在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力。③與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽。④往往不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作(不是由于對(duì)抗行為或未能理解所致)。⑤常常難以完成有條理的任務(wù)或其他活動(dòng)。⑥不喜歡、不愿意、從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務(wù))，常常設(shè)法逃避。⑦常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所需的東西(如玩具、課本、鉛筆等)。⑧很容易受外界刺激而分心。⑨在日?；顒?dòng)中常常丟三落四。

7.1.2 多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀:符合下述多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱。①常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來扭去。②在教室或其他要求做好的場(chǎng)合，常常擅自離開座位。③常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過分地奔來奔去或爬上爬下(在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受)。④往往不能安靜地參加游戲或參加業(yè)余活動(dòng)。⑤常常一刻不停地活動(dòng)，好像有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他。⑥常常話多。⑦常常別人問話未完即搶著回答。⑧在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場(chǎng)。⑨常常打斷或干擾他人(如別人講話時(shí)插嘴或干擾其他兒童游戲)。

7.2 病程標(biāo)準(zhǔn):某些造成損害的癥狀出現(xiàn)在7歲前。

7.3 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)。某些癥狀造成的損害至少在兩種環(huán)境(如學(xué)校、家里)出現(xiàn)。

7.4 排除標(biāo)準(zhǔn):癥狀不是出現(xiàn)在廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，也不能用其他精神障礙(如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙)來解釋。

7.5 鑒別診斷

7.5.1 精神發(fā)育遲滯(MR):智商低于70分。注意多動(dòng)癥狀影響測(cè)試結(jié)果65～69分之間者，予以利他林治療后復(fù)查智商在確診。

7.5.2 廣泛性發(fā)育障礙(ASD):孤獨(dú)癥有33.3% ～84.2%伴有多動(dòng)，高功能者不能建立友誼。

7.5.3 精神分裂癥(SCH):多起病于10歲以后，病前社會(huì)功能良好。精神癥狀，思維脫離現(xiàn)實(shí)，情感淡漠(不協(xié)調(diào))，行為怪異，孤僻，意志活動(dòng)減低，或有幻覺妄想等。

7.5.4 躁狂發(fā)作和雙相障礙:躁狂多起病于12歲以后，病前社會(huì)功能良好，病后注意障礙和多動(dòng)比ADHD嚴(yán)重。精神癥狀有典型三高癥狀:思維奔逸，情感高漲(協(xié)調(diào)、有感染力)，意志活動(dòng)增強(qiáng)。

7.5.5 焦慮障礙:有明顯的起病，主觀體驗(yàn)，應(yīng)激事件，家族史陽性。有時(shí)診斷共患病。

8 ADHD的治療新模式

綜合治療的概念(多維治療模式新概念):根據(jù)患兒的病情和具體需要，合理選擇并綜合運(yùn)用藥物治療、心理行為治療或個(gè)體化教育項(xiàng)目等治療方法，對(duì)患兒進(jìn)行全面的干預(yù)，從而最大程度地改善患兒的癥狀及社會(huì)功能。

8.1 中樞興奮劑藥物的治療:有利他林片［11］、專注達(dá)膠囊，為一線藥物［12］。

8.2 非中樞興奮劑藥物治療:有可樂定、哌啶醇、維思通、托莫西?。?3］。

8.3 去甲腎上腺再攝取抑制劑:擇思達(dá)、托莫西汀。

8.4 行為治療:正強(qiáng)化、懲罰、隔離、消退(減少對(duì)不良行為的關(guān)注)。社會(huì)技能訓(xùn)練(人際交往技能，如傾聽、溝通、尋求幫助;控制不良情緒，如放松、暫停;替代攻擊性行為)［12］。

8.5 輔導(dǎo)父母:系統(tǒng)的父母訓(xùn)練需要8～10次，1.5～2 h/次，一般每周1次，幫助父母糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，改善自身情緒，重建親子關(guān)系，運(yùn)用行為方法的技能矯正患兒的不良行為［14］。

8.6 家庭和學(xué)校治療:從家庭系統(tǒng)的角度改善家庭關(guān)系，改變家庭內(nèi)部的互動(dòng)模式。學(xué)校及教師參與到患兒的行為干預(yù)中來［15］。

8.7 腦功能治療:感覺統(tǒng)合訓(xùn)練［16］、平衡儀訓(xùn)練、腦電生物反饋治療等［3，17］。

9 ADHD的治療目標(biāo)

ADHD是一種病因復(fù)雜，引起多種問題的行為障礙，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)造成危害的疾病，任何單一的治療往往難以達(dá)到顯著持久的效果，進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，對(duì)兒童及家庭進(jìn)行個(gè)別或集體的心理干預(yù)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，通過綜合治療，使患兒的注意缺陷癥狀明顯控制，多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀明顯控制，達(dá)到全天控制癥狀，再通過學(xué)習(xí)功能的提高，家庭功能的改善，社交功能的恢復(fù)，使患兒逐漸恢復(fù)社會(huì)功能，最終走向社會(huì)，健康生活。

綜上所述:ADHD是一個(gè)對(duì)兒童身心健康危害極大的疾病，在社會(huì)生活中應(yīng)該注重兒童的心理教育增強(qiáng)他們的意志力，增進(jìn)優(yōu)良品質(zhì)的宣傳，培養(yǎng)良好的社會(huì)心態(tài);在醫(yī)療工作中，應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待每一位疑似患者，詳細(xì)詢問病史觀察患者的表現(xiàn)，盡量多地從患兒父母、老師、同學(xué)等多方面了解情況，仔細(xì)查體，并通過必要的儀器等檢測(cè)手段，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)確立臨床診斷，對(duì)已診斷明確的患者，綜合各方面的因素，制定個(gè)性化的治療方案，并且根據(jù)治療反饋情況，不斷調(diào)整治療方案，堅(jiān)決執(zhí)行治療方案，只有這樣，才能夠做到最大限度的避免誤診，減少漏診，讓更多的兒童能夠健康成長(zhǎng)。

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