利 峰，鮑道君，趙開飛，石榮書 (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563099)

子宮切口妊娠是孕囊或胎盤組織著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，臨床罕見，若治療不及時(shí)可能危及生命，以往治療方法是子宮切除術(shù)，子宮具有內(nèi)分泌功能，是生育必需的器官，子宮切除術(shù)后對(duì)人體的影響很大，特別是對(duì)有生育愿望的女性。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤治療子宮切口妊娠既保留了子宮，有能有效殺死胚胎，手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院2009年1月～2013年3月介入治療的26例子宮切口妊娠患者的臨床資料?；颊吣挲g22～42歲，平均33.05歲，孕次1～4次，平均2.5次。所有患者都有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)后距發(fā)病間隔時(shí)間為8～36個(gè)月，平均23個(gè)月。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間25～60 d，平均停經(jīng)時(shí)間42 d，孕期間無(wú)特殊不適。26例患者均有不規(guī)則陰道出血，出血時(shí)間4～12 d，平均6 d，無(wú)明顯腹痛、腹脹。

1.2 診斷:主要依靠陰道超聲和人絨毛膜促性腺激素(β－HCG)。超聲聲像圖表現(xiàn)為宮內(nèi)孕囊或胎盤組織位置低，位于宮頸切口瘢痕處，與切口肌層間無(wú)明顯分界，孕囊種植子宮下段前壁切口處，血流豐富［1］。血β－HCG水平在2298.4～34770 IU/L(正常非妊娠女性小于100 Iu/L)。

1.3 手術(shù):所有患者簽署手術(shù)知情同意書，常規(guī)消毒會(huì)陰部，鋪巾，改良Seldinger，s技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，引入5－F動(dòng)脈鞘，沿鞘引入cobra導(dǎo)管，超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，經(jīng)子宮動(dòng)脈緩慢灌注甲氨喋砱(MTX)50～100 mg，用明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)栓塞，復(fù)查造影證實(shí)子宮動(dòng)脈閉塞后拔管，穿刺處壓迫止血，加壓包扎。術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)清宮，術(shù)中刮出物病理檢查可見有壞死的絨毛組織。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均成功行子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤并栓塞子雙側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)行清宮術(shù)，清宮術(shù)中出血量約50～100 ml，平均70 ml。術(shù)后1周復(fù)查血 β－ HCG，26例患者均明顯下降，2～4周后恢復(fù)正常。超聲檢查孕囊或胚胎殘留物周圍血流減少。所有患者術(shù)后第2月均有月經(jīng)來潮。

2.2 子宮切口妊娠數(shù)字減影血管造影(DSA)表現(xiàn):本組26例患者DSA造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯迂曲、增粗，以1側(cè)子宮動(dòng)脈為主，并可見孕囊呈結(jié)節(jié)狀染色，栓塞后再次造影提示兩側(cè)子宮動(dòng)脈完全閉塞。

3 討論

子宮切口妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是孕囊或胎盤組織著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，臨床罕見，占剖宮產(chǎn)患者異位妊娠的6.1%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1∶1800～1∶2216［2－3］，常伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥［4－5］。子宮切口妊娠的病理學(xué)特征為滋養(yǎng)層浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)于子宮壁，當(dāng)誤診行人工流產(chǎn)或發(fā)生自然流產(chǎn)時(shí)，瘢痕組織無(wú)收縮功能，開放的血管不能閉塞，出現(xiàn)難以控制的大出血，常用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)挽救患者生命［6］。但髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)復(fù)雜，而且創(chuàng)傷大，成功率較低，使子宮切除率高;子宮切除后，對(duì)于有生育愿望的女性，喪失生育能力，對(duì)患者和家屬是一種嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。

子宮切口妊娠治療目的是殺死胚胎，減少不規(guī)則陰道出血，最大限度避免子宮切除，保留生育功能和內(nèi)分泌功能。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Uterine artery chemoembolism，UACE)，局部血藥濃度高，加上首過效應(yīng)，使藥物的作用更直接、更有效，利于殺死胚胎組織，小劑量MTX經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注安全性已得到證實(shí)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，不增加妊娠流產(chǎn)率和畸胎率，對(duì)嬰兒智力無(wú)明顯不良影響，較全身用藥減輕了藥物用量及不良反應(yīng);子宮動(dòng)脈栓塞可迅速阻斷血供，使滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失［7］，預(yù)防出血，同時(shí)可提高M(jìn)TX局部血藥濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。有學(xué)者報(bào)道用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療CSP，收到了較好的效果［8－9］。術(shù)后及時(shí)清宮是終止妊娠的關(guān)鍵。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)為清宮的最佳時(shí)間［10］，可及時(shí)清除病灶，使血β－HCG迅速下降。本組病例在術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)清宮，清除病灶，減少出血，使血β－HCG迅速下降，獲得了滿意的效果。

CSP治療原則就是保留生育能力，盡量避免因子宮大出血或子宮破裂導(dǎo)致的子宮切除;UACE配合清宮術(shù)應(yīng)用于CSP的治療，最大限度保留生育期婦女的生育能力。因其具有安全、損傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的治療CSP的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王惠萍，信福亭.超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價(jià)值探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(33):7289.

［2］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First－ trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):226.

［3］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247.

［4］McKenna DA，Poder L，Goldman M，et al.Role of sonography in the recognition，assessment，and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies［J］.J Ultrasound Med，2008，27(5):779 .

［5］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication ［J］.Hum Reprod Update，2004，10(6):515.

［6］唐孟華.剖宮產(chǎn)子宮切口部妊娠4例診治分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(6):1079.

［7］陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(18):3383.

［8］張國(guó)福，尚鳴異，田曉梅，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在子宮頸內(nèi)妊娠中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18(12):182.

［9］張國(guó)福，王添平，谷守欣，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19(12):936.

［10］歐陽(yáng)欣，周新春，康友根，等，子宮動(dòng)脈栓塞治療5例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17):2366.