曹鵬飛 (吉林省長春市生殖健康中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,吉林 長春 130041)
WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實踐指南:“機會性篩查”指婦分女由于其他原因來到健康服務機構(gòu)檢查時,醫(yī)務人員可以推薦進行篩查或由婦女自己提出檢查。
機會性篩查子宮頸癌前病變,是按循證醫(yī)學指南有證據(jù)的傳送信息。
宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查及宮頸組織病理學,這是三階梯篩查宮頸癌前病變的標準診療程序,應依次篩查液基細胞學檢查結(jié)果異常的病例,監(jiān)測CIN的發(fā)生,陰道鏡檢查是對宮頸病變的評估或驗證,組織病理學檢查對于子宮頸癌前病變的診斷具有決定性意義,子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是診斷高級別CIN的重要手段。
1.1 一般資料:選擇長春市生殖健康中心醫(yī)院2009年1月~2012年1月,到婦科門診檢查和醫(yī)務人員推薦接受宮頸液基細胞學檢查的患者,實施有效的宮頸癌前病變及其相關(guān)知識的宣教-“機會性篩查”。篩查非孕女性共8032例。年齡分布:最小16歲,最大65歲;16~30歲5703例,占71%;31~45歲1928例,占24%;46~65歲401例,占5%。
1.2 使用儀器:液基薄層技術(shù)(TCT)采用美國 Thinprep(TCT)液基薄層細胞儀、德國Leica電子陰道鏡、北京藍旗科技有限公司leep。
1.3 診斷標準:三階梯診療程序篩查宮頸癌前病變。液基薄層技術(shù)(TCT)篩查非孕婦女,用TBS細胞分類診斷標準:按美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(ASCCP)在2001年Bethesda召開工作會議,提出的宮頸細胞病理學修改方案,確定細胞學診斷。
對液基薄層技術(shù)(TCT)TBS分類中篩查結(jié)果異常的ASCUS,推薦行HC-2實驗(第二代雜交捕獲實驗),其陽性者,行陰道鏡檢查,陰性者繼續(xù)觀察,ASC-H、LSIL、HSIL和不典型腺細胞(AGS)的婦女都立即做陰道鏡檢查。
宮頸組織學檢查:在陰道鏡指引下靠近鱗柱交接處(SCJ),陰道鏡下見到轉(zhuǎn)化區(qū),將ASCUS部分病例或ASC-H、LSIL病例,行宮頸4處(3、6、9、12點)活檢取材,深度約2~3 mm。或LEEP診斷錐切,將細胞學結(jié)果HSIL相對應CINⅡ以上病例及點活檢其后組織病理學結(jié)果為持續(xù)性CINⅠ及CINⅡ以上病例,按陰道鏡圖像定位,采用北京藍旗科技有限公司leep行診斷性宮頸錐切和治療性宮頸切除干預。
在門診開展宮頸機會性篩查,使門診患者參與率增加,機會性篩查8032例,從患病的年齡上,觀察HPV感染發(fā)生濕疣小于30歲者人數(shù)最高1702例,占此年齡段機會性篩查總?cè)藬?shù)的30%,年齡31歲~45濕疣發(fā)生共405例占此年齡段機會性篩查總數(shù)的21%,而46歲以上濕疣發(fā)生20例占此年齡段機會性篩查總?cè)藬?shù)的4.9%,差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。
TCT檢查陰性結(jié)果者,均在細胞學檢查結(jié)果回報后醫(yī)務人員解釋檢查結(jié)果,并建議按規(guī)定繼續(xù)隨訪宮頸細胞學,患者依從性提高。
TBS分類、宮頸病理CIN I CINIIAGS結(jié)果見表1。
宮頸癌前病變是育齡期女性最常見的疾病,機會性篩查子宮頸癌前病變,是通過專業(yè)醫(yī)生科學的、按循證醫(yī)學指南有證據(jù)的傳送信息,經(jīng)過宮頸癌相關(guān)知識宣教等干預措施,有助于提高患者對宮頸癌的認知程度,是全面防治宮頸癌的重要方式。機會性篩查順應性好,接受篩查的患者對宮頸癌及相關(guān)知識的認知程度都有不同程度的提高,由于科學宣傳,篩查者衛(wèi)生知識提高,對自己疾病治療能提出切合實際的要求,機會性篩查在宮頸病變疾病預防中顯示出優(yōu)勢。
目前,社會上出現(xiàn)一些偏差,正像郎景和院士指出“目前的問題是,經(jīng)常有不科學的信息,不正確、不適當或設(shè)計不良的信息比沒有信息更加有害,它不僅會產(chǎn)生不良的或不當?shù)挠绊?,而且潛在危害更大。因此,我們要不斷地提供給患者和公眾準確的知識和信息[1]”。
臨床細胞學并非與組織學相一致,不能專憑細胞學報告制定治療方案。
陰道鏡檢查是將細胞學檢查結(jié)果進行進一步驗證并確定范圍與嚴重程度,全面觀察鱗柱交接處(SCJ)和轉(zhuǎn)化區(qū)(TZ)評定其病變,使用3%醋酸白試驗和涂5%碘液觀察。能觀察到全面的轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查滿意圖像,如果僅觀察到部分轉(zhuǎn)化區(qū)或觀察不到轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意圖像;將國際公認的醋酸白上皮,點狀血管,細鑲嵌,粗鑲嵌,異型血管,豬油樣外觀等圖像診斷為異常陰道鏡圖像。
按美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(ASCCP)制定的陰道鏡檢查,進一步干預的方法:①陰性者6~12個月復查細胞學;②經(jīng)濟條件差或依從性差者直接陰道鏡檢查。
細胞學檢查、陰道鏡評估,最后是組織學檢查,如宮頸點狀活檢,也可以使用LEEP診斷性錐切(即診即治“see and treat”),如果使用LEEP可以省略宮頸內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)。
宮頸癌前病變篩查中,對判讀ASCUS的病例,各個醫(yī)院有很大差別,一部分需要檢測 HPV DNA,陰性預測值高達80% ~90%,所以如果結(jié)果為陰性,即使細胞學結(jié)果可疑,婦女患高度病變的可能仍非常低;這樣把具有潛在患宮頸癌風險的婦女從低風險的婦女中區(qū)分出來,從而指導陰道鏡的合理使用;HC2檢測可以看患者是否感染了HPV,如果有則需要復查TCT或者陰道鏡篩查,若無,則可以放心,以后定期篩查。HC2HPV DNA把HPV陰性婦女重新放回常規(guī)篩查人群,機會性篩查依從性好[2]。
機會性篩查順應性好,是促進女性身體、精神和社會的完好狀態(tài)的關(guān)鍵。
從表中可以看出,HPV感染發(fā)生濕疣以16~30歲最多,而發(fā)生子宮頸上皮內(nèi)瘤變以31~45歲最多,可見宮頸上皮內(nèi)瘤變是多年逐漸發(fā)展的最終結(jié)果,三階梯篩查癌前病變,并阻斷CIN發(fā)展是非常重要的。
通過機會性篩查,細胞學結(jié)果能篩查出可能發(fā)生宮頸癌前病變的高危人群,宮頸癌前病變?nèi)A梯診治程序,及LEEP在宮頸病變的臨床應用中很有價值。
近些年來由于技術(shù)發(fā)展,國內(nèi)對宮頸病變采用了一些先進診斷設(shè)備和儀器,在宮頸癌前病變篩查方面,有了很大進展,但是,隨之而來的是在運用高科技技術(shù)方面,本來是嚴密的科學技術(shù),卻不能正確掌握適應證,因此,“我們要不斷地提供給患者和公眾以準確的知識和信息”以采取“機會性篩查”向公眾宣傳,避免出現(xiàn)過渡診斷,過渡治療,選擇性用LEEP,避免對女性,特別是年輕女性濫用LEEP治療,LEEP治療不感覺到疼痛,但過渡診斷、過渡治療卻讓我們有一種心痛的感覺,規(guī)范化診療宮頸癌前病變,才能在機會性篩查中促進女性生殖健康。
[1]郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰(zhàn)與機遇[J].中華婦產(chǎn)和雜志,2002,37(3):129.
[2]張燕玲.宮頸癌集中篩查與機會篩查中HDV檢測的對比分析[J].實用癌癥雜志,2006,21(31):295.