曹鵬飛 (吉林省長春市生殖健康中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041)

WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實踐指南:“機會性篩查”指婦分女由于其他原因來到健康服務機構(gòu)檢查時，醫(yī)務人員可以推薦進行篩查或由婦女自己提出檢查。

機會性篩查子宮頸癌前病變，是按循證醫(yī)學指南有證據(jù)的傳送信息。

宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查及宮頸組織病理學，這是三階梯篩查宮頸癌前病變的標準診療程序，應依次篩查液基細胞學檢查結(jié)果異常的病例，監(jiān)測CIN的發(fā)生，陰道鏡檢查是對宮頸病變的評估或驗證，組織病理學檢查對于子宮頸癌前病變的診斷具有決定性意義，子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是診斷高級別CIN的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇長春市生殖健康中心醫(yī)院2009年1月～2012年1月，到婦科門診檢查和醫(yī)務人員推薦接受宮頸液基細胞學檢查的患者，實施有效的宮頸癌前病變及其相關(guān)知識的宣教－“機會性篩查”。篩查非孕女性共8032例。年齡分布:最小16歲，最大65歲;16～30歲5703例，占71%;31～45歲1928例，占24%;46～65歲401例，占5%。

1.2 使用儀器:液基薄層技術(shù)(TCT)采用美國 Thinprep(TCT)液基薄層細胞儀、德國Leica電子陰道鏡、北京藍旗科技有限公司leep。

1.3 診斷標準:三階梯診療程序篩查宮頸癌前病變。液基薄層技術(shù)(TCT)篩查非孕婦女，用TBS細胞分類診斷標準:按美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(ASCCP)在2001年Bethesda召開工作會議，提出的宮頸細胞病理學修改方案，確定細胞學診斷。

對液基薄層技術(shù)(TCT)TBS分類中篩查結(jié)果異常的ASCUS，推薦行HC－2實驗(第二代雜交捕獲實驗)，其陽性者，行陰道鏡檢查，陰性者繼續(xù)觀察，ASC－H、LSIL、HSIL和不典型腺細胞(AGS)的婦女都立即做陰道鏡檢查。

宮頸組織學檢查:在陰道鏡指引下靠近鱗柱交接處(SCJ)，陰道鏡下見到轉(zhuǎn)化區(qū)，將ASCUS部分病例或ASC－H、LSIL病例，行宮頸4處(3、6、9、12點)活檢取材，深度約2～3 mm。或LEEP診斷錐切，將細胞學結(jié)果HSIL相對應CINⅡ以上病例及點活檢其后組織病理學結(jié)果為持續(xù)性CINⅠ及CINⅡ以上病例，按陰道鏡圖像定位，采用北京藍旗科技有限公司leep行診斷性宮頸錐切和治療性宮頸切除干預。

2 結(jié)果

在門診開展宮頸機會性篩查，使門診患者參與率增加，機會性篩查8032例，從患病的年齡上，觀察HPV感染發(fā)生濕疣小于30歲者人數(shù)最高1702例，占此年齡段機會性篩查總?cè)藬?shù)的30%，年齡31歲～45濕疣發(fā)生共405例占此年齡段機會性篩查總數(shù)的21%，而46歲以上濕疣發(fā)生20例占此年齡段機會性篩查總?cè)藬?shù)的4.9%，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。

TCT檢查陰性結(jié)果者，均在細胞學檢查結(jié)果回報后醫(yī)務人員解釋檢查結(jié)果，并建議按規(guī)定繼續(xù)隨訪宮頸細胞學，患者依從性提高。

TBS分類、宮頸病理CIN I CINIIAGS結(jié)果見表1。

3 討論

宮頸癌前病變是育齡期女性最常見的疾病，機會性篩查子宮頸癌前病變，是通過專業(yè)醫(yī)生科學的、按循證醫(yī)學指南有證據(jù)的傳送信息，經(jīng)過宮頸癌相關(guān)知識宣教等干預措施，有助于提高患者對宮頸癌的認知程度，是全面防治宮頸癌的重要方式。機會性篩查順應性好，接受篩查的患者對宮頸癌及相關(guān)知識的認知程度都有不同程度的提高，由于科學宣傳，篩查者衛(wèi)生知識提高，對自己疾病治療能提出切合實際的要求，機會性篩查在宮頸病變疾病預防中顯示出優(yōu)勢。

目前，社會上出現(xiàn)一些偏差，正像郎景和院士指出“目前的問題是，經(jīng)常有不科學的信息，不正確、不適當或設(shè)計不良的信息比沒有信息更加有害，它不僅會產(chǎn)生不良的或不當?shù)挠绊?，而且潛在危害更大。因此，我們要不斷地提供給患者和公眾準確的知識和信息［1］”。

臨床細胞學并非與組織學相一致，不能專憑細胞學報告制定治療方案。

陰道鏡檢查是將細胞學檢查結(jié)果進行進一步驗證并確定范圍與嚴重程度，全面觀察鱗柱交接處(SCJ)和轉(zhuǎn)化區(qū)(TZ)評定其病變，使用3%醋酸白試驗和涂5%碘液觀察。能觀察到全面的轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查滿意圖像，如果僅觀察到部分轉(zhuǎn)化區(qū)或觀察不到轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意圖像;將國際公認的醋酸白上皮，點狀血管，細鑲嵌，粗鑲嵌，異型血管，豬油樣外觀等圖像診斷為異常陰道鏡圖像。

按美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(ASCCP)制定的陰道鏡檢查，進一步干預的方法:①陰性者6～12個月復查細胞學;②經(jīng)濟條件差或依從性差者直接陰道鏡檢查。

細胞學檢查、陰道鏡評估，最后是組織學檢查，如宮頸點狀活檢，也可以使用LEEP診斷性錐切(即診即治“see and treat”)，如果使用LEEP可以省略宮頸內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)。

宮頸癌前病變篩查中，對判讀ASCUS的病例，各個醫(yī)院有很大差別，一部分需要檢測 HPV DNA，陰性預測值高達80% ～90%，所以如果結(jié)果為陰性，即使細胞學結(jié)果可疑，婦女患高度病變的可能仍非常低;這樣把具有潛在患宮頸癌風險的婦女從低風險的婦女中區(qū)分出來，從而指導陰道鏡的合理使用;HC2檢測可以看患者是否感染了HPV，如果有則需要復查TCT或者陰道鏡篩查，若無，則可以放心，以后定期篩查。HC2HPV DNA把HPV陰性婦女重新放回常規(guī)篩查人群，機會性篩查依從性好［2］。

機會性篩查順應性好，是促進女性身體、精神和社會的完好狀態(tài)的關(guān)鍵。

從表中可以看出，HPV感染發(fā)生濕疣以16～30歲最多，而發(fā)生子宮頸上皮內(nèi)瘤變以31～45歲最多，可見宮頸上皮內(nèi)瘤變是多年逐漸發(fā)展的最終結(jié)果，三階梯篩查癌前病變，并阻斷CIN發(fā)展是非常重要的。

通過機會性篩查，細胞學結(jié)果能篩查出可能發(fā)生宮頸癌前病變的高危人群，宮頸癌前病變?nèi)A梯診治程序，及LEEP在宮頸病變的臨床應用中很有價值。

近些年來由于技術(shù)發(fā)展，國內(nèi)對宮頸病變采用了一些先進診斷設(shè)備和儀器，在宮頸癌前病變篩查方面，有了很大進展，但是，隨之而來的是在運用高科技技術(shù)方面，本來是嚴密的科學技術(shù)，卻不能正確掌握適應證，因此，“我們要不斷地提供給患者和公眾以準確的知識和信息”以采取“機會性篩查”向公眾宣傳，避免出現(xiàn)過渡診斷，過渡治療，選擇性用LEEP，避免對女性，特別是年輕女性濫用LEEP治療，LEEP治療不感覺到疼痛，但過渡診斷、過渡治療卻讓我們有一種心痛的感覺，規(guī)范化診療宮頸癌前病變，才能在機會性篩查中促進女性生殖健康。

［1］郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰(zhàn)與機遇［J］.中華婦產(chǎn)和雜志，2002，37(3):129.

［2］張燕玲.宮頸癌集中篩查與機會篩查中HDV檢測的對比分析［J］.實用癌癥雜志，2006，21(31):295.