★ 袁振濤 王河寶 (.河北省景縣人民醫(yī)院 景縣050000;2.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，由柴胡、香附、枳殼、川芎、陳皮、炙甘草等7 味藥物組成，具有疏肝解郁、行氣止痛之功，用于肝氣郁結(jié)所致的脅肋脹痛、寒熱往來等癥。現(xiàn)舉筆者臨證驗(yàn)案如下。

1梅核氣

王某，女，38 歲，下崗職工，2012 年6 月18 日初診?；颊邚? 年前下崗至今，患咽喉部不適，時(shí)感有痰，吞吐不利，癥狀不甚重，未加重視。近來咽部梗塞感加重，時(shí)有嘔呃，嘔吐多為痰涎，曾行食道鋇餐造影，未見明顯異常;胃鏡查未見食管、胃體占位性病變?？淘\:心情抑郁，情緒不寧，急躁易怒，胸悶，經(jīng)前兩乳脹痛明顯，未觸及腫塊，兩脅部隱隱作痛，肝脾肋下未觸及，食欲差，進(jìn)食無噎塞感，咽無充血，扁桃體不大，舌淡苔稍厚，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，治以疏肝解郁理氣。方用柴胡疏肝散加減:柴胡10g，白芍10g，當(dāng)歸12g，枳殼8g，香附10g，陳皮8g，川芎10g，茯苓15g，白術(shù)15g，貝母10g，延胡索8g，焦三仙各20g，甘草3g。5 劑，水煎服，日1 劑。6 月23 日二診:咽部梗塞感明顯好轉(zhuǎn)，兩乳脹痛減輕，進(jìn)食增加，守方繼服5 劑，諸證若失。

按:根據(jù)患者咽部不適，吞之不下、吐之不出之癥，明確診斷為“梅核氣”，又據(jù)脅肋隱痛，兩乳脹痛，心情抑郁等癥，乃知其病機(jī)為情志抑郁而致肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失職，引起肝經(jīng)循行部位不舒;而肝之疏泄功能失職，木不疏土，肝木橫逆克脾犯胃，致脾胃運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉而出現(xiàn)咽喉部的不適癥狀。故以柴胡疏肝散加味治療，方中柴胡、香附疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓、貝母健運(yùn)脾胃、利濕化痰;川芎乃血中之氣藥，上行下達(dá)，有順氣活血止痛之效;延胡索疏肝止痛;白芍、甘草酸甘化陰柔肝止痛，焦三仙助運(yùn)消食，諸藥合用，使肝之氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和而諸證悉除。

2 胃脘痛

王某，男，48 歲，2012 年9 月17 日診。患者胃脘脹悶疼痛半年余。曾行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，口服香砂六君子丸、胃友、嗎丁啉、麗珠得樂等中西藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，近2 個(gè)月來胃脘脹痛不減而來就診?？淘\:形體消瘦，慢性病容，胃脘痛以脹痛為主，痛無定處，喜柔喜按，兩脅脹痛，偶有呃逆泛酸，口苦納差，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦細(xì)略數(shù)。治以柴胡疏肝散加味:柴胡、香附、枳殼、陳皮、川芎、半夏、延胡索各10g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，白芍15g，黃連6g，海螵蛸20g，代赭石20g，炙甘草5g。7 劑，水煎服，日1 劑。二診:胃脘脹痛明顯好轉(zhuǎn)，呃逆泛酸、脅痛口苦減輕，守原方加健胃消食藥繼服10 劑，囑忌生冷、煎炸、油膩食物，保持心情舒暢，隨訪半年如常人無不適。

按:患者病久氣郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，脾胃健運(yùn)失職，氣機(jī)升降失常，水濕停滯日久化熱，濕熱中阻加重胃脘痛。所以用柴胡疏肝散疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī);白術(shù)、茯苓、黃連健運(yùn)脾胃，清化濕熱;半夏、海螵蛸和胃抑酸，諸藥合用使氣機(jī)調(diào)暢，脾胃健運(yùn)而病情向愈。

3 不寐

高某，男，18 歲，學(xué)生，2012 年7 月12 日就診?；颊咭蚋呖际Ю?，心情抑郁，遂致失眠，后考試成績不理想而心情抑郁，失眠癥狀加重伴心悸，曾服舒樂安定、谷維素、朱砂安神丸等效果不佳，遂來就診。刻診:形體適中，精神不振，少語懶言，失眠多夢(mèng)，容易驚醒，醒后難以入睡。進(jìn)食無味，二便調(diào)，舌淡苔白、脈弦細(xì)弱。治以柴胡疏肝散加味:柴胡8，白芍、香附、枳殼、陳皮、川芎、郁金各10g，合歡皮15g，炒酸棗仁20g，珍珠母30g(先煎)，谷麥芽各15g，甘草5g。7 劑，水煎服，日1 劑。二診:患者失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜晚能安睡4 －5 小時(shí)，守方不變，繼服半月，患者心情舒暢，睡眠如常。

按:患者因考試原因引起情致變化而導(dǎo)致失眠，因此當(dāng)從肝論治。肝主疏泄，調(diào)暢情致，調(diào)暢氣機(jī)。該患者情致不舒導(dǎo)致肝之疏泄功能失職，肝氣郁結(jié)，日久化火擾心，致失眠多夢(mèng)，心悸不安，遂以柴胡疏肝散疏肝解郁;合炒酸棗仁、合歡皮、珍珠母安神定志;谷麥芽調(diào)藥和胃，諸藥合同使肝之氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和而心神自安。

4 頭痛

江某，女，27 歲，2012 年4 月6 日初診?；颊哳^痛4 年余，痛無定處，脹痛牽扯感，時(shí)輕時(shí)重，曾針灸、口服中西藥治療，效果欠佳，腦電圖示:未見占位性病變。近因工作繁忙頭痛癥狀加重而來就診?？淘\:頭之兩側(cè)脹痛明顯，胸悶脅脹，善太息，夜寐夢(mèng)多，食欲不佳，舌淡紅、苔博白，脈弦細(xì)。追問病史始于高考緊張復(fù)習(xí)階段，之后每看任何書籍頭痛癥狀都會(huì)自覺加重。處方:柴胡15g，川芎10g，當(dāng)歸20g，香附8g，陳皮6g，枳殼10g，蔓荊子30g，白芍20g，郁金15g，炒酸棗仁20g，谷麥芽各20g，炙甘草5g。5劑，水煎服，日1 劑。5 劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服5 劑鞏固療效，后一切如常。

按:根據(jù)患者癥狀、病史，因?qū)W習(xí)緊張，心情抑郁而致肝氣郁結(jié)，上擾清空所致。治療當(dāng)以柴胡疏肝散加味疏肝解郁，通絡(luò)止痛。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁，當(dāng)歸、川芎行氣活血止痛。其中川芎為血中氣藥，上達(dá)巔頂、下抵足府，為治頭痛要藥;白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;蔓荊子祛風(fēng)止痛;酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用使氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利，患者心情開朗，頭痛若失。

5 慢性膽囊炎急性發(fā)作

苑某，女，52 歲，2012 年9 月7 日初診?；颊邜汉l(fā)熱，右上腹陣發(fā)性疼痛2 天，曾肌注強(qiáng)痛定、杜冷丁等癥狀緩解后痛又如前，遂來我院就診?？淘\:急性痛苦病容，潮熱貌，右上腹陣發(fā)性絞痛，有時(shí)牽引右肩及全腹痛，腹痛時(shí)全腹肌緊張，呈板狀，患者自訴慢性膽囊炎史20 余年，2 天前因和家人發(fā)生口角而致右上腹疼痛，時(shí)有嘔惡，納差口苦，小便黃少短赤，大便干結(jié)不行，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，體溫39.2℃，血常規(guī)示:白細(xì)胞12.8 ×109/L，中性粒細(xì)胞86%。B 超示:膽囊壁毛糙、增厚，形態(tài)飽滿，擬為“膽囊炎”。處方:柴胡15，香附8g，川芎12g，白芍15g，枳殼10g，陳皮8g，半夏12g，代赭石20g，郁金g12，龍膽草15g，黃芩8g，雞內(nèi)金15g，大黃10g(后下)，芒硝15g(沖)，甘草3g。3 劑，水煎服，日1劑。1 劑后腹痛癥狀明顯減輕，大便1 次，繼服2劑，諸癥若失，繼以香砂六君子湯調(diào)理善后。

按:膽囊炎屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇，多因情志抑郁，飲食不節(jié)等因素相互作用而成，其病機(jī)多與肝膽氣滯，肝膽濕熱等有關(guān)。該患者由于情致不舒引起肝膽疏泄失職，氣郁化火釀生濕熱，阻止肝膽氣機(jī)引起脅肋部疼痛不舒，濕熱客脾犯胃，影響脾胃氣機(jī)升降，而引起嘔呃不食，大便不通。方中柴胡疏肝利膽，通調(diào)氣機(jī);香附、郁金疏肝解郁，行氣止痛;陳皮、枳殼疏調(diào)脾胃氣機(jī);川芎活血行氣止痛;白芍、甘草酸甘化陰，柔肝緩急止痛;龍膽草、黃芩清泄肝膽濕熱;半夏、代赭石降逆止嘔;大黃、芒硝通腑泄熱，泄結(jié)通便;雞內(nèi)金助運(yùn)消食。諸藥合用，使肝之疏泄正常，肝膽氣機(jī)調(diào)暢，腑氣通，脾胃健，氣血和而病愈。

6 體會(huì)

柴胡疏肝散是由四逆散易枳實(shí)為枳殼，加香附、陳皮、川芎化載而成，使本方疏肝解郁、活血止痛之力大增，是治療肝氣郁結(jié)所致諸病癥的常用方劑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，藏血主疏泄。其經(jīng)脈布脅肋，循少腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，上行目系，出巔頂。臨床上，凡由情致不遂，木失條達(dá)而致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，必然引起肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)各種癥狀。中醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào)辨證論治，《內(nèi)經(jīng)》曰:“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其宜?！迸R證之時(shí)，雖然病狀不一，紛繁復(fù)雜，但只要謹(jǐn)守病機(jī)，善于抓住本方的立法組方宗旨，靈活運(yùn)用，往往會(huì)效如桴鼓。