★ 顧農(nóng) 謝志杰 陳紀(jì)海 張國(guó)靜 (.浙江省杭州市西湖區(qū)第二人民醫(yī)院 杭州3004;.浙江省人民醫(yī)院 杭州3004)

功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)是腹部手術(shù)后，特別是胃十二指腸手術(shù)后、門靜脈高壓癥斷流術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］。FDGE 一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，臨床處理非常棘手。筆者2001 年1 月－2002 年1 月采取中西醫(yī)結(jié)合治療FDGE 17 例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組34 例中，男15 例，女19 例;年齡20 －78歲，平均52.5 歲;原發(fā)病為:胃癌16 例，十二指腸潰瘍3 例，胃潰瘍穿孔8 例，門靜脈高壓癥1 例，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石2 例，乙狀結(jié)腸癌1 例，急性粘連性腸梗阻2 例，腹部刀刺傷、小腸破裂1 例;手術(shù)方式:胃大部切除(或遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù))、Billoth I 式吻合10 例，Billoth II 式吻合17 例，脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)1 例，膽囊切除或膽總管切開取石T 管引流術(shù)2 例，左半結(jié)腸切除術(shù)1 例，腸梗阻粘連松解術(shù)2 例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)1 例。以上患者分別在術(shù)后第5 －8 天，胃腸功能應(yīng)恢復(fù)正?；蜻M(jìn)食1 －3 天時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適，惡心、嘔吐，吐出物多含膽汁，胃管內(nèi)吸出大量胃液。體檢見腹脹明顯，有胃振水音，上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音微弱?；?yàn)血、尿、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，上消化道口服泛影葡胺造影檢查，發(fā)現(xiàn)均有胃擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)減弱或不蠕動(dòng)。纖維胃鏡檢查可見吻合口和胃黏膜充血、水腫，胃鏡檢查通過幽門及吻合口順利，無(wú)梗阻表現(xiàn)。將34 例病人，隨機(jī)分為常規(guī)治療組(對(duì)照組)和中西醫(yī)結(jié)合治療組(治療組)各17 例，2 組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 方法

2 組均常規(guī)持續(xù)禁食、胃腸減壓，每天用3%溫鹽水洗胃，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)足微量元素及維生素，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)，適時(shí)使用促胃動(dòng)力藥，如胃復(fù)安、嗎丁啉、細(xì)沙比利等。其中治療組另加復(fù)方大承氣湯:生大黃9 g(后下)，芒硝9 g(沖)，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，炒萊菔子15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，丹參12 g。每日1 劑，文火煎取100mL，抽凈胃液后經(jīng)胃管注入夾閉2 小時(shí)，2 次/天。同時(shí)采用針刺內(nèi)關(guān)、足三里，留針20 分鐘，2 次∕天。

3 結(jié)果

對(duì)照組17 例患者平均恢復(fù)時(shí)間為(19.4 ±5.82)天;治療組17 例平均恢復(fù)時(shí)間為(13.3 ±4.96)天。2 組比較有顯著性差異(P ＜0.05)。

4 討論

腹部手術(shù)后功能性胃排空障礙多見于胃的手術(shù)，發(fā)病率約0.2% －4.6%［2］。但腹部其他手術(shù)亦偶見發(fā)生。本組34 例FDGE 中，涉及胃的手術(shù)27例(79.4%)，這表明仍有7 例(20.6%)未涉及胃的手術(shù)也可發(fā)生FDGE.。

FDGE 是指各種腹部手術(shù)，尤其是涉及胃的手術(shù)，術(shù)后改變正常神經(jīng)激素和肌源性因素對(duì)胃排空的調(diào)控，引起胃排空障礙，并以胃輸出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合癥。其主要特征為胃排空速度遲緩。有學(xué)者認(rèn)為腹部外科手術(shù)后，胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的α、β受體組合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的機(jī)電活動(dòng)，延緩胃的排空，這是目前被認(rèn)為產(chǎn)生FDGE 的主要發(fā)生機(jī)制［3］。然而上述機(jī)制無(wú)法解釋腹部非涉及胃的手術(shù)(本組7例)，如膽囊切除術(shù)、小腸梗阻粘連松解術(shù)、結(jié)腸手術(shù)。我們認(rèn)為，F(xiàn)DGE 的發(fā)生在一定程度上于精神因素、術(shù)后腹腔感染、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、食物甚至藥物等因素有關(guān)［4，5］。此外，腹部手術(shù)后胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)紊亂亦為發(fā)生FDGE 的原因之一。

因此，應(yīng)該說FDGE 的發(fā)生是多因素的，而并非某一確切因素所決定的。探索FDGE 的發(fā)生機(jī)制是有效防治FDGE 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的記載散見于胃痛，嘔吐，呃逆，腹痛等病中，發(fā)病因脾胃虛弱，以正虛為本，氣滯血瘀、寒凝、濕熱為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實(shí)。胃排空障礙以飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，外邪侵襲等外因通過內(nèi)因而起作用。

對(duì)FDGE 的治療除禁食、胃腸減壓、3%溫鹽水洗胃、輸液外，盡早使用TPN 提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)恢復(fù)胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用。此外，應(yīng)消除患者緊張情緒，因病人精神高度緊張，迷走神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，癥狀則不易恢復(fù)。近年來，采用促胃動(dòng)力藥物治療FDGE 取得了一定的療效，但其臨床應(yīng)用仍有局限性［6，7］。胃復(fù)安、嗎丁啉為多巴胺－2 受體拮抗劑，作用于平滑肌可促進(jìn)胃排空。細(xì)沙比利為5 －羥色胺受體激動(dòng)劑可加快胃排空和胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

中醫(yī)藥治療注重局部病變與整體辨證之間的關(guān)系［8］，有助于治療FDGE。中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為內(nèi)關(guān)為手厥陰之絡(luò)穴，手厥陰經(jīng)脈下絡(luò)三焦，針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)上、中、下三焦之氣機(jī);足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑，研究表明針刺足三里可影響胃肌電活動(dòng)，改善胃腸動(dòng)力，并對(duì)胃粘膜具有保護(hù)作用［9］。中藥復(fù)方大承氣湯為主行氣、祛瘀、通下，國(guó)內(nèi)有研究表明［10］，大承氣湯對(duì)FDGE 的發(fā)生有顯著的預(yù)防作用，即使發(fā)生FDGE，其療程也會(huì)明顯縮短。本治療組，應(yīng)用中藥的同時(shí)配合針刺穴位治療，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

應(yīng)避免再次手術(shù)治療。有作者報(bào)道，行全胃切除治療FDGE 均取得滿意療效。但我們認(rèn)為，在明確診斷FDGE 的情況下應(yīng)堅(jiān)持積極的非手術(shù)治療，多數(shù)病人在3 －5 周內(nèi)恢復(fù)，一般不宜再次手術(shù)治療。

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