譚維 黃斌 汪敏 胡國鳳

（自貢市第三人民醫(yī)院普外科 四川自貢 643020）

2009年1月以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡、腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤治療中的應(yīng)用日益成熟。內(nèi)鏡治療有局限性和潛在風(fēng)險，而腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比具有相同的療效，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，但與內(nèi)鏡比仍具有較大的創(chuàng)傷?；趦烧叩奈?chuàng)優(yōu)勢及存在的局限性，腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補，更大程度地拓寬臨床應(yīng)用指征，提供更合理的治療模式，同時進一步降低手術(shù)創(chuàng)傷。2009年1月至2010年1月我們?yōu)?4例結(jié)直腸腫瘤患者采用雙鏡聯(lián)合方式治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男16例，女8例，年齡28～88歲，平均43.6歲。其中直腸息肉8例、乙狀結(jié)腸息肉6例、乙狀結(jié)腸息肉伴癌變2例、乙狀結(jié)腸癌6例、乙狀結(jié)腸癌合并直腸息肉2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1d口服33%硫酸鎂，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素1次，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。均插管全麻，建立氣腹，由臍部10mm孔置入腹腔鏡，常規(guī)全腹腔探查；然后自肛門插入纖維結(jié)腸鏡，在腹腔鏡器械的協(xié)助下進鏡觀察，進行定位檢查；纖維結(jié)腸鏡看到病變后，用燈光引導(dǎo)，鏡下于病變所在位置的漿膜表面定位，用鈦夾或縫線標(biāo)記病灶部位，退出纖維結(jié)腸鏡，吸凈腸道內(nèi)殘留的氣體、液體，根據(jù)病變部位調(diào)整患者至合適的體位。選擇合適的穿刺孔，置入腹腔鏡輔助器械，首先探查有無遠處轉(zhuǎn)移，進一步檢查腸管腫塊部位、腫瘤是否侵犯腸管漿膜層及周圍臟器、腸腔有無縮窄或擴張等，并初步分離、評估腹腔鏡手術(shù)的困難程度。繼續(xù)在腹腔鏡下完成相應(yīng)手術(shù)，如術(shù)前病理為良性息肉則行部分腸段切除術(shù)；如術(shù)前病理為惡性腫瘤則行結(jié)腸癌根治術(shù)，清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查，補液，營養(yǎng)支持，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1d拔除胃管、尿管，鼓勵患者盡早下床活動，排氣后進流質(zhì)飲食，逐步過渡至普食。

1.4 結(jié)果 24例患者順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間平均120min。術(shù)中出血量20～250mL；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間1～4d，平均1.9d。術(shù)后住院5～14d，平均7.5d；無死亡病例，術(shù)后無出血、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

2 討 論

目前認(rèn)為，早期結(jié)直腸癌局限于黏膜和黏膜下層，越來越受到人們的重視，隨著人們對自身健康狀況關(guān)注度的增高和醫(yī)療水平的增加、各種診斷方法的出現(xiàn)及其準(zhǔn)確率的提高，結(jié)直腸息肉和早期結(jié)直腸癌的檢出率越來越高［1］。電視腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、對機體創(chuàng)傷小、干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［2］。但腹腔鏡下各類手術(shù)最大的缺陷是感、觸覺障礙，而剖腹手術(shù)除直視外，可直接用手觸覺探查，可了解病變組織的質(zhì)地、活動度、與周圍組織粘連程度等［3］。因此，腹腔鏡手術(shù)借助其他輔助器械的協(xié)助，來彌補和替代手的感觸覺，對提高腹腔鏡手術(shù)的成功率是非常重要的。傳統(tǒng)剖腹手術(shù)對結(jié)直腸的良性病變或未侵犯漿膜的早期癌的定位，可根據(jù)術(shù)前鋇灌腸造影或纖維結(jié)腸鏡檢查初步確定，再通過術(shù)中術(shù)者的手觸覺尋找病變位置并確定切除范圍，進一步完成手術(shù)。而腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)，大部分依靠視覺提供的信息，如看到腸管體積的膨脹、腸管漿膜層有侵犯等來判斷病情，對于此類結(jié)直腸良性病變或早期癌，術(shù)中不易準(zhǔn)確判斷其位置，給確認(rèn)腸管游離、切除的范圍造成很大困難，曾有報告由于不能確切地了解病變部位而錯誤地取出正常腸段［3］。所以，術(shù)中準(zhǔn)確定位對于腹腔鏡外科手術(shù)至關(guān)重要。盡管術(shù)前有纖維結(jié)腸鏡檢查定位，但由于纖維結(jié)腸鏡檢查時腸道充氣、腸管移位甚至檢查者的主觀因素均可造成定位不準(zhǔn)確［4］，可能會誤判腸腔病變位置，不能為術(shù)中提供準(zhǔn)確腸腔病變位置，容易出現(xiàn)漏診、誤診；也有術(shù)前通過結(jié)腸鏡于病灶基底部位注射亞甲藍溶液標(biāo)記定位，但亞甲藍容易褪色［5］，使手術(shù)安排易受時間限制。而術(shù)中采用纖維結(jié)腸鏡輔助定位，能準(zhǔn)確判斷病變位置，明確游離切除病變所在腸段范圍。同時，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的適于射頻治療的息肉，可用微波同期燒灼切除，從而避免患者分次治療的痛苦，也減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。纖維結(jié)腸鏡術(shù)中定位是一種安全的定位方式，本組24例手術(shù)均獲成功，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)順利，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間與無需纖維結(jié)腸鏡術(shù)中定位的腹腔鏡手術(shù)相比稍有延長，但相差不大。根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)中病變定位可能困難的病例，術(shù)前提前做好準(zhǔn)備，纖維結(jié)腸鏡可用腹腔鏡器械協(xié)助進入腸腔，以縮短操作時間；有時腹腔鏡下操作困難，而使用結(jié)腸鏡協(xié)助可有效降低腹腔鏡的操作難度；結(jié)腸鏡充氣時，可用腸鉗夾住回腸末端或病變近端以防腸道過度充氣，致腹腔內(nèi)空間縮小，影響操作；定位結(jié)束后，退鏡時吸凈腸腔內(nèi)的氣、液體，使腸腔縮小，腹腔空間增大，以方便腹腔鏡操作。然而術(shù)中應(yīng)用結(jié)腸鏡定位同樣也有其弊端，如延長手術(shù)時間，增加了手術(shù)人員，同時由于腸腔充氣，操作空間縮小，增加了腹腔鏡操作的難度，需要積累經(jīng)驗，熟練操作。通過本組病例，我們認(rèn)為，使用纖維結(jié)腸鏡在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中進行病變定位是一種安全、準(zhǔn)確、有效的定位方法，有較高的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣應(yīng)用。

［1］李景南，趙莉，鄭威揚，等.結(jié)腸癌近20年臨床特點的變遷分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（3）：226-229.

［2］陶凱雄，王國斌，盧曉明，等.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：226-228.

［3］林嘉瑜，韋軍民.經(jīng)腹腔鏡剝脫式膽囊切除206例［J］.中國基層醫(yī)藥，2006，13（4）：647-648.

［4］劉燕燕，趙桂勤，董吉吉.大腸癌的腸鏡檢查定位誤差原因分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（1）：40-41.

［5］甄作均，揚明，李光義.實用微創(chuàng)外科手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：121.