賈晉偉，彭其玉，丁 敏 (重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，重慶 400016)

支氣管鏡對于氣管、支氣管、肺及縱隔疾病的診斷與治療具有重要的作用，是呼吸科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、胸外科等科室的醫(yī)師應當掌握的基本操作之一。我科是重慶市呼吸疾病質量控制中心，肩負著呼吸內科相關的醫(yī)療、教學及科研工作，并指導重慶市呼吸內鏡質量控制工作。在對進修、學習以及參觀的學員培訓支氣管鏡操作的過程中，我們取得了一些成績，也積累了不少經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 從熟悉局部解剖結構開始培養(yǎng)立體定位能力

支氣管鏡操作通常要經(jīng)鼻腔進入氣管，順利通過鼻道到達咽腔而不損傷鼻腔黏膜是支氣管鏡成功操作的第一步。我們通常會使用解剖模型及圖譜為學員講解鼻腔內上、中、下鼻甲以及位于各鼻甲外下方的上、中、下3個鼻道，指出容易出血的黎氏動脈叢的位置，使初學者了解各鼻道走行特點，在操作中首選下鼻道到達咽腔，無法通過時也可選擇中鼻道。如果下鼻道及中鼻道都很狹窄，支氣管鏡無法通過時，則需改用經(jīng)口途徑。經(jīng)口進行支氣管鏡操作過程中，我們會指導學員囑患者抬高下頜，充分暴露咽腔，以利于支氣管鏡通過。

順利通過聲門是支氣管鏡操作的“第二關”，初學者最容易在這里停滯不前。年輕、緊張的患者以及吸入麻醉欠佳的患者往往咳嗽和吞咽反射非?；钴S，初學者常常看到聲門開放時將支氣管鏡向前推送，但因速度慢及距離偏遠使支氣管鏡前端在前進過程中剛好碰到關閉的聲門，如此兩三次后患者出現(xiàn)心率及血壓明顯升高，導致操作暫時終止。幾乎每個支氣管鏡操作的初學者都曾經(jīng)歷過類似的失敗。針對這種情況，我們通常先用解剖模型讓初學者熟悉喉的內部結構，對會厭及聲門有初步的感性認識，然后讓學員觀看會厭和聲門在支氣管鏡下的表現(xiàn)及在呼吸運動過程中的周期性變化。當學員準確掌握上述結構特點后，讓學員觀摩在實際操作過程中學習挑起會厭的要領，以及如何根據(jù)患者呼吸過程中聲門的開閉選擇合適的時機通過聲門。在此過程中強調患者呼吸配合的重要性，即:支氣管鏡的前端靠近聲門，指導患者進行規(guī)律呼吸，在患者深吸氣的短暫瞬間將支氣管鏡前端通過張開的聲門送入氣管。必要時局部使用利多卡因進行麻醉，以消除患者過于強烈的反應。有時為了轉移患者注意力，可以和患者做些簡單的溝通以消除其緊張情緒。

進入氣管后則進入支氣管鏡操作的“第三關”，即正確定位。對初學者來說，鏡下觀看支氣管的開口如同迷宮一般，如何正確識別與判斷支氣管開口成為支氣管鏡檢查與治療最重要的部分，尤其是當病灶位于支氣管遠端時，支氣管鏡無法直視，定位錯誤可能直接導致檢查或治療的失敗。在指導初學者學習鼻腔、聲門的解剖結構的同時，我們會指導學員有針對性地學習胸部斷層解剖和胸部CT圖譜，指導學員培養(yǎng)與建立氣管支氣管立體解剖思維，熟練掌握左側2支、右側3支葉支氣管，左側8支、右側10支的段支氣管開口，以及每個支氣管開口的特點及常見變異。讓學員對應于胸片或胸部CT顯示的病灶能夠在短時間內準確判斷其所在的支氣管，即準確地進行定位。學員通過胸部影像學資料與支氣管鏡下所見進行對比，可以快速提高定位診斷的能力。我們通常在操作前讓學員讀片，判斷病灶局部解剖部位，告知其正確與否，然后讓學員操作，使學員印象更加深刻。

2 合理采集標本

支氣管鏡兼具診斷和治療作用。在以診斷為主要目的的操作過程中，標本的采集尤為重要。對于管腔內可窺見的包括腔內生長型、管壁浸潤型等病變，可通過刷檢、抽吸及鉗夾等方式收集標本。初學者對于刷檢及抽吸很容易掌握，但對于活檢鉗的使用則相對較難掌握，尤其對于血供豐富的病變，一旦視野變得模糊就很難再進行取材。我們的經(jīng)驗是先讓初學者在教具上練習用活檢鉗鉗夾碎紙屑，待學員掌握較為熟練后再進行實際操作，先易后難，循序漸進。對于支氣管鏡難以窺見的病變或肺部彌漫性病變，可通過支氣管肺泡灌洗采集標本，這種情況下對病變部位的正確判斷與否直接關系到診斷結果，所以在灌洗前必須根據(jù)胸部影像正確定位。在灌洗過程中，要注意盡量減少出血，灌洗液回收量應達到灌洗液的30%～40%，以免標本不合格。通常多種采樣方法聯(lián)合使用的診斷陽性率明顯高于單一方法［1］，所以培養(yǎng)學員盡可能使用兩種或兩種以上的方法收集標本，以最大限度獲得陽性標本。

3 操作中關心患者感受

由于我們面對的是患者，在操作過程中我們必須時刻注意患者的感受，注意患者的心率、血壓及血氧飽和度變化，留意患者的不適反應，以最大限度保證患者安全，這對于提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療糾紛也具有重要意義。對于有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病的患者，操作過程中需觀察有無呼吸困難加重表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促或喘息，立即終止操作，必要時吸入支氣管擴張劑;對于有高血壓、冠心病的患者，術前需告知患者服用相應的藥物，以免術中出現(xiàn)血壓或心率改變甚至心絞痛發(fā)作;對于有糖尿病的患者，告知患者術前禁食的同時也要特別告知患者停用相應時段的降糖藥或胰島素，以免出現(xiàn)危及生命的低血糖;對于咯血患者，如果鏡下看到突出于黏膜表面的結節(jié)，表面較光滑，有時可看到搏動，應當想到Dieulafoy病的可能，以免因活檢導致致命性的大出血［2］。

在培訓過程中，我們重視對學員承受挫折的心理教育，使學員對可能遇到的困難和挫折有充分的心理準備［3］。操作過程中要杜絕心浮氣躁，避免因粗暴操作，增加患者的安全風險。

4 準確描述鏡下所見

除動手能力外，對鏡下所見準確而精煉的描述也是必不可少的培訓內容，一份支氣管鏡報告凝聚的是成功的操作、對良惡性病變的正確判斷以及操作者的經(jīng)驗。初學者對于病變的描述往往不夠詳盡和精確，針對這種情況，我們制作了相應內容的課件對學員進行培訓，讓學員學習各種鏡下改變對應的描述方法。培訓中我們通常讓學員先出報告，然后對報告中存在的不夠確切的部分進行修改，力求描述完整精確，以加深學員的印象。支氣管鏡教學需要教和學雙方的共同努力，學員在經(jīng)過較長時間的摸索、練習之后才能做到熟練地操作。只有具備良好的動手能力、正確的立體定向思維、扎實的基本功才能做到有的放矢，并保障操作成功。

［1］龍聯(lián)文.組織活檢與纖維支氣管鏡刷片對肺癌診斷的價值分析［J］.中國醫(yī)學工程，2012，20(7):101.

［2］胡海洋，辛 華，徐恩斌，等.支氣管Dieulafoy病致大咯血一例［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9(5):544－545.

［3］何海龍，王來根.在手術學教學中加強挫折教育［J］.局解手術學雜志，2007，16(2):119.