涂植濤，郭 璐，聶世鑫，殷永芳，孫善全 (重慶醫(yī)科大學(xué):.006級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué);.國(guó)家級(jí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)示范中心大體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室，重慶 40006)

近年來由動(dòng)脈變異導(dǎo)致的醫(yī)療事故時(shí)有發(fā)生［1］。隨著上腹部手術(shù)及胃動(dòng)脈介入療法的開展，有關(guān)胃小彎側(cè)動(dòng)脈及分支的應(yīng)用解剖越來越受到人們的重視。在以往對(duì)胃小彎側(cè)動(dòng)脈的解剖研究中［2-10］，有關(guān)胃左動(dòng)脈(或右動(dòng)脈)解剖的個(gè)例報(bào)道及影像學(xué)研究較多，而對(duì)整個(gè)胃小彎側(cè)動(dòng)脈的解剖研究卻相對(duì)較少，不能滿足臨床手術(shù)及介入治療的需要。為此，本文就胃小彎側(cè)動(dòng)脈及其分支進(jìn)行了觀察和研究，以期為臨床上腹部手術(shù)、胃血管的形態(tài)學(xué)研究及胃癌的介入治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

隨機(jī)選用經(jīng)福爾馬林常規(guī)固定的74具成年尸體。充分解剖暴露腹腔動(dòng)脈及其分支，重點(diǎn)觀察胃小彎側(cè)動(dòng)脈形態(tài)。同時(shí)詳細(xì)記錄胃小彎側(cè)動(dòng)脈的起源及分布情況，并照相、繪圖。

2 結(jié)果

2.1 胃左動(dòng)脈的起源及分支

在本組74例標(biāo)本中，胃左動(dòng)脈起源于腹腔干者72例，占97.3%;胃左動(dòng)脈起源于肝左動(dòng)脈者2例，占2.7%。胃左動(dòng)脈起源變異很少，而其分支發(fā)生變異則相對(duì)較多。在74例尸體標(biāo)本中，胃左動(dòng)脈分支發(fā)生變異者12例，占16.2%。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)的資料，本文將胃左動(dòng)脈分支的變異分為以下幾類各自統(tǒng)計(jì)描述:①胃左動(dòng)脈發(fā)出副肝動(dòng)脈者4例，占5.4%;副肝動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈沿胃小彎向右行，后沿右上行進(jìn)入肝臟。②胃左動(dòng)脈發(fā)出替代性肝動(dòng)脈者4例，占5.4%，替代性肝動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈沿胃小彎向右行，較副肝動(dòng)脈的起源部位更往上一點(diǎn)，沿右上行進(jìn)入肝臟。③其他變異類型:2例替代性肝左動(dòng)脈從腹腔干發(fā)出，在靠近胃小彎處，該動(dòng)脈發(fā)出3支胃動(dòng)脈，供應(yīng)食管下部、賁門部和胃體前壁(如圖1、圖2)。1例胃左動(dòng)脈的前、后支直接由腹腔干發(fā)出，其后支沿胃小彎向右行，與胃右動(dòng)脈相吻合;而前支發(fā)出1支食管支和2支胃支，后者越過胃小彎至胃前壁供應(yīng)賁門部和胃體部(圖3)。1例除擁有常規(guī)的胃動(dòng)脈來源外，還由腹腔干直接發(fā)出1支粗大的胃動(dòng)脈供應(yīng)賁門部的右上份(圖4)。

圖1 胃左動(dòng)脈起源變異(替代性肝左動(dòng)脈發(fā)出3支胃動(dòng)脈，供應(yīng)食管下部、賁門部和胃體前壁)

圖2 胃左動(dòng)脈起源變異(替代性肝左動(dòng)脈發(fā)出1支副肝左動(dòng)脈和3支胃動(dòng)脈)

2.2 胃右動(dòng)脈的起源及分支

74例標(biāo)本中，胃右動(dòng)脈起源于肝固有動(dòng)脈者48例，占64.8%;胃右動(dòng)脈起源發(fā)生變異者26例，占35.2%。根據(jù)其起源不同可分為A、B、C、D型。A型:胃右動(dòng)脈自肝固有動(dòng)脈起源，在小網(wǎng)膜內(nèi)行至幽門上緣，再沿胃小彎向左，與胃左動(dòng)脈吻合，沿途分支分布于十二指腸上部和胃小彎附近的胃壁。B型:胃右動(dòng)脈自肝總動(dòng)脈直接起源，起點(diǎn)較常見型低，本組有10例，占13.5%。C型:胃右動(dòng)脈自肝左動(dòng)脈起源，起點(diǎn)較常見型高，自起點(diǎn)下行的距離延長(zhǎng)，本組9例，占12.2%。D型:胃右動(dòng)脈起源于胃十二指腸動(dòng)脈者7例，占9.5%。胃右動(dòng)脈自胃十二指腸動(dòng)脈起源，走行較常見型水平，走行弧度相對(duì)較小。

2.3 胃后動(dòng)脈

本組實(shí)驗(yàn)中54例標(biāo)本發(fā)出胃后動(dòng)脈，支數(shù)為1～3支，占72.9%。從脾動(dòng)脈或脾動(dòng)脈上極支發(fā)出，于網(wǎng)膜囊壁層腹膜后方上行，經(jīng)膈胃韌帶分布至胃后壁賁門側(cè)及胃底的小彎側(cè)。

圖3 胃左動(dòng)脈起源變異(胃左動(dòng)脈前支和后支直接由腹腔干發(fā)出)

圖4 胃左動(dòng)脈起源變異(腹腔干直接發(fā)出1支粗大的胃動(dòng)脈供應(yīng)賁門部的右上份)

3 討論

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的首位。資料顯示，胃癌的好發(fā)部位為胃小彎近竇部(50.8%)［11］。隨著臨床上肝移植術(shù)、胃切除術(shù)及胃動(dòng)脈介入療法等手術(shù)的開展，需要更為詳實(shí)的胃小彎側(cè)動(dòng)脈及其分支相關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)。然而目前有關(guān)胃小彎側(cè)動(dòng)脈的解剖研究多是通過影像學(xué)技術(shù)間接獲得的［2-7］，由于顯影劑的灌注不充分、動(dòng)脈分支的缺如以及狹小等原因［6］，其獲得的資料并不詳實(shí)。不僅如此，目前有關(guān)胃小彎側(cè)動(dòng)脈的大體解剖資料多為個(gè)例報(bào)道［8-10］，缺乏系統(tǒng)的解剖研究。為此，本文利用74具尸體，對(duì)胃小彎側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行解剖，并對(duì)其起源、行經(jīng)進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)，以期為臨床胃切除術(shù)及介入治療提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

據(jù)報(bào)道［12］，胃左動(dòng)脈是胃癌血供的主要來源。目前，臨床上對(duì)于胃癌，特別是那些不可切除的胃癌，多采用經(jīng)胃左動(dòng)脈插管進(jìn)行化療栓塞治療，并取得顯著療效［13］。而對(duì)于一般的胃切除術(shù)及胃癌根治術(shù)，對(duì)胃左動(dòng)脈處理也十分關(guān)鍵。由于胃左動(dòng)脈變異較為復(fù)雜，常常是導(dǎo)致插管失敗及術(shù)中大出血的重要原因之一。因此，充分掌握胃左動(dòng)脈的正常解剖及其變異，具有十分重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，胃左動(dòng)脈發(fā)出副肝動(dòng)脈和替代性肝動(dòng)脈者，各有4例，分別占5.4%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)類似［5-6，14-15］。本研究還發(fā)現(xiàn)3例罕見的胃左動(dòng)脈分支變異，其中1例(圖1)，起源于腹腔動(dòng)脈的替代性肝左動(dòng)脈直接發(fā)出3支胃動(dòng)脈，供應(yīng)胃小彎側(cè)，其胃支與替代性肝動(dòng)脈之間的夾角呈90°。針對(duì)這樣的病例，在行胃左動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)防止導(dǎo)管經(jīng)由替代性肝動(dòng)脈直接進(jìn)入肝臟;在插管時(shí)應(yīng)使用合適彎角的導(dǎo)管，并確保其進(jìn)入胃支，并逐一對(duì)3支胃支進(jìn)行栓塞。另有2例(圖2、圖3)其胃支與本干夾角呈銳角，在介入治療插管時(shí)，導(dǎo)管彎曲過大，易導(dǎo)致導(dǎo)管插入困難及插管滑脫，為避免此類情況發(fā)生，可采用“改良導(dǎo)管介入法”［16］。其具體操作為:用沸水或蒸氣將導(dǎo)管加熱，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整導(dǎo)管的彎曲度并塑形，以防止因?qū)Ч懿灰讖澱鄱虏骞芑摚瑥亩苊鈱?dǎo)管介入治療對(duì)供肝血供的損害。

胃左動(dòng)脈是胃癌介入治療主要栓塞的血管，但臨床實(shí)踐表明，當(dāng)胃左動(dòng)脈插管不順利或者需要行胃右動(dòng)脈加強(qiáng)栓塞時(shí)，可行胃右動(dòng)脈插管進(jìn)行介入治療。與胃左動(dòng)脈相比較，胃右動(dòng)脈的起始點(diǎn)更高、行經(jīng)更長(zhǎng)、管徑更細(xì)，故胃右動(dòng)脈插管難度也更大。所以在行胃右動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)做好更為詳細(xì)的術(shù)前造影，以指導(dǎo)選擇合適的導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管。

從以上不難看出，胃小彎側(cè)動(dòng)脈的起源、行經(jīng)、分支及分支分布范圍均存在較大變異。針對(duì)這一特點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)胃的動(dòng)脈進(jìn)行造影，以便對(duì)胃的動(dòng)脈是否存在變異及變異類型進(jìn)行預(yù)判;在進(jìn)行栓塞時(shí)應(yīng)根據(jù)造影所得的血管數(shù)據(jù)選擇合適的導(dǎo)管口徑及彎角，必要時(shí)可使用改良導(dǎo)管介入方法;本研究發(fā)現(xiàn)10.8%的胃左動(dòng)脈發(fā)出了到肝的分支，故插管時(shí)應(yīng)防止栓塞劑進(jìn)入肝臟造成供肝血管的損傷。在胃切除手術(shù)中，切斷肝胃韌帶時(shí)誤斷供肝血管是術(shù)中大出血及肝葉壞死的主要原因［17］，故在切斷肝胃韌帶時(shí)，應(yīng)先仔細(xì)解剖分離，在靠近胃小彎側(cè)，即肝支發(fā)出點(diǎn)以后，結(jié)扎胃左動(dòng)脈的各個(gè)分支，以防誤傷供肝動(dòng)脈。除了胃左及胃右動(dòng)脈這2條主要的胃小彎側(cè)血管，本研究還觀察到1例標(biāo)本，其腹腔干直接發(fā)出一支胃動(dòng)脈供應(yīng)其胃后壁(圖4)，臨床中極易將其忽視。在行介入治療時(shí)，遺忘這支動(dòng)脈，就可能影響手術(shù)治療效果;在胃切除術(shù)中，遺漏此血管，極易引起術(shù)中或術(shù)后大出血。術(shù)前常規(guī)性的腹腔干動(dòng)脈造影，可有助于發(fā)現(xiàn)此類變異，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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