張強華，周 鋼，張國艷，楊秀娟 (佳木斯大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江佳木斯 154002)

全麻手術(shù)中需要根據(jù)監(jiān)測指標的變化隨時調(diào)整麻醉藥物的用量并對癥處理。由于目前還沒有普及腦電波技術(shù)檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉抑制程度，臨床麻醉還是通過觀察患者的血壓、心率和呼吸等血流動力學指標及機體反應等綜合判斷麻醉情況，尚缺乏麻醉監(jiān)測的敏感指標。膈肌受膈神經(jīng)支配屬于骨骼肌，是人體最重要的呼吸肌，膈肌運動是呼吸運動的基礎。近年來研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)麻醉下膈肌處于暫時的靜息狀態(tài)，麻醉變淺時膈肌運動恢復得較早，基于這一特點，在開胸手術(shù)中我們采用床旁彩超實時監(jiān)測膈肌的活動度并作為判斷麻醉程度的依據(jù)［1］。與常規(guī)麻醉監(jiān)測方法對比，膈肌運動方法對判斷麻醉深淺程度具有更高的敏感性和準確性，在麻醉處理及時性和減少麻醉不良反應方面也具有明顯的優(yōu)勢。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院胸心外科2010年5月至2012年5月肺癌肺葉切除手術(shù)患者120例，男87例，女33例，年齡28～83歲，平均(52±12.56)歲。依據(jù)入院日期單雙號法將病例分為2組，常規(guī)組60例和膈肌組60例。2組病例資料在性別、年齡、術(shù)前診斷，術(shù)前檢查和準備、麻醉及手術(shù)方法等方面均無顯著統(tǒng)計學差異，研究資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

全組病例均按全麻及開胸手術(shù)常規(guī)操作。麻醉采取雙腔氣管插管，靜脈和氣管吸入聯(lián)合麻醉。麻醉誘導使用依托咪酯、芬太尼、維庫溴銨;手術(shù)中麻醉維持用異丙芬持續(xù)靜脈泵入，間斷給予芬太尼、維庫溴銨、咪達唑侖等。吸入麻醉藥物全組統(tǒng)一數(shù)量，術(shù)后統(tǒng)計麻醉藥量以靜脈使用麻藥總量除以患者體質(zhì)量數(shù)來表示(mg/kg)。開胸手術(shù)均為側(cè)臥位90°左或右后外側(cè)切口開胸肺葉切除手術(shù)。病例選擇標準為麻醉手術(shù)中平穩(wěn)進行的病例，排除手術(shù)中大出血及心肺功能意外等特殊的病例。

1.3 監(jiān)測方法

常規(guī)組60例在麻醉手術(shù)中按常規(guī)監(jiān)測患者的心率(HR)、血壓(BP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸(RR)和血氧飽和度等。根據(jù)SBP和DBP數(shù)據(jù)計算出平均動脈壓(MBP)。術(shù)中麻醉管理及麻醉藥物的追加是在麻醉常規(guī)體質(zhì)量(kg)用藥的基礎上，根據(jù)血流動力學指標和患者肢體活動等綜合判斷麻醉深淺程度追加麻藥。追加量以體質(zhì)量(kg)配置藥量使用微量注射泵由靜脈泵入。麻醉后期拔出氣管插管也以上述指標為準。膈肌組60例除了常規(guī)組的監(jiān)測外還增加了術(shù)中床旁彩超實時監(jiān)測膈肌活動度。彩超監(jiān)測方法:術(shù)中應用美國產(chǎn)LQ9型彩超儀實時監(jiān)測膈肌情況。分別在麻醉前、麻醉中和麻醉后3個階段檢查膈肌的形態(tài)和運動。首先患者取側(cè)臥位(依據(jù)左開胸手術(shù)或右開胸手術(shù)不同，選右側(cè)臥位或左側(cè)臥位)，超聲波探頭在右或左第9或第10肋間腋前線和腋中線之間探測到清晰的膈肌圖像后，在麻醉前測量膈肌的位置，膈肌頂部的肋間高度(肋間數(shù))，肋膈角的度數(shù)，吸氣末和呼氣末膈肌的運動幅度(cm)等;麻醉中在同一位置測量上述指標的變化和膈肌運動消失和恢復的時間等;麻醉后對比觀察分析膈肌在麻醉前后的形態(tài)和功能變化等。膈肌組術(shù)中麻醉管理和麻醉藥物的追加標準是以彩超監(jiān)測到的膈肌形態(tài)及運動變化。麻醉后期心肺功能的評估也包含有膈肌的運動內(nèi)容，以綜合判斷患者的心肺功能，指導機械通氣輔助呼吸的撤離和拔除氣管導管等的時機。麻醉結(jié)束后分別計算2組患者的術(shù)中呼吸機機械通氣時間(min)和麻醉蘇醒時間(min)。

1.4 統(tǒng)計學處理

全組資料數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采取t檢驗，P＜0.05表示有顯著性統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

全組120例均麻醉手術(shù)成功。2組手術(shù)麻醉中患者的血流動力學指標和麻醉及蘇醒情況詳見表1。

表1 2組麻醉監(jiān)測指標對比()

表1 2組麻醉監(jiān)測指標對比()

3 討論

全麻開胸手術(shù)需維持血流動力學穩(wěn)定和充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌肉松弛狀態(tài)。麻醉過深可能抑制患者的神經(jīng)系統(tǒng)及影響呼吸循環(huán)功能，過淺手術(shù)操作對患者的疼痛刺激可引起機體的各種不良反應。麻醉手術(shù)中如何監(jiān)測患者的麻醉深度并及時調(diào)整麻醉藥物是臨床上仍未解決的重要問題。有文獻報道，在麻醉術(shù)中使用腦電圖實時中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物電活動監(jiān)測，判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉狀況，指導麻醉處理，確實是一種較為理想的手段，但在呼吸及血流動力學監(jiān)測上還存在不足［2-5］。因該項技術(shù)受種種條件限制還不能普及基層醫(yī)院，目前臨床麻醉術(shù)中的主要監(jiān)測手段還是依靠心電血氧飽和度儀監(jiān)測患者的呼吸循環(huán)功能狀況，根據(jù)神志和肢體的活動情況綜合判斷麻醉程度并調(diào)整用藥［6］。常規(guī)方法由于判斷麻醉程度的敏感性較低，容易出現(xiàn)麻醉用藥時間上的延遲，出現(xiàn)用藥量的過大或過小等現(xiàn)象，容易導致術(shù)中患者的不良反應，很多麻醉師只能根據(jù)個人經(jīng)驗綜合判斷處理此類麻醉問題。

膈肌是人體最主要的呼吸肌，由膈神經(jīng)支配，屬于骨骼肌，其呼吸作用占呼吸運動動力學的60%以上。因此膈肌的功能對呼吸運動可以產(chǎn)生明顯的影響。膈肌在解剖形態(tài)學上分為肌部、腱部和膈肌腳裂孔部。膈肌運動的起源點及強度在于肌部的收縮舒張程度，而腱部基本上沒有收縮舒張動作。近年來有關膈肌的研究成為了新的熱點，研究發(fā)現(xiàn)在麻醉抑制狀態(tài)下最先恢復呼吸運動的肌群是膈肌［7-8］。根據(jù)膈肌的這一解剖生理特點，我們結(jié)合臨床開胸手術(shù)中比較容易觀察膈肌運動狀態(tài)的經(jīng)驗，提出并開展了全麻開胸手術(shù)中利用床旁彩超實時監(jiān)測膈肌形態(tài)和運動的研究，用于指導臨床麻醉工作，初步取得了較為理想的結(jié)果。經(jīng)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組依據(jù)心電監(jiān)測心血管和肢體運動判斷麻醉深度的方法，在麻醉處理時間上明顯晚于膈肌組。我們分析認為患者首次注射負荷量基礎麻醉藥物處于麻醉狀態(tài)后，隨著麻醉藥物半衰期的衰減，整個麻醉手術(shù)時段還需要不斷地追加一定劑量的麻藥，才能維持手術(shù)正常進行。因個體差異患者對麻醉藥物的耐受量和代謝量存在較大的不同，在原計劃基礎麻醉藥物還沒有到衰減時間時可能出現(xiàn)了麻醉過淺反應。常規(guī)組的診斷處理往往是需要等待病人出現(xiàn)了心血管指標和肢體運動的變化甚至是患者發(fā)生了嗆咳躁動反應，才能判定為麻醉程度已淺，再采取相應的處理措施。因為要等到心血管系統(tǒng)發(fā)生改變，所以麻醉手術(shù)過程中膈肌組病例的心血管反應總的趨勢是不平穩(wěn)的。常規(guī)組HR，RR和MBP等有劇升劇降現(xiàn)象，其平均值高于膈肌組。血流動力學波動是麻醉手術(shù)中的不利因素，因此常規(guī)組的麻醉監(jiān)測及處理方式有不足之處，這可能增加麻醉手術(shù)風險。而膈肌組由于采取彩超實時監(jiān)測膈肌活動度及相應的麻醉處理，有效地克服了常規(guī)方法的缺點。觀察研究顯示［9］膈肌在麻醉狀態(tài)下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運動狀態(tài)到麻醉后失張力性麻痹狀態(tài)，當機體處于淺麻醉狀態(tài)時最先出現(xiàn)應對性反應的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)，此時彩超可以很敏感地監(jiān)測到膈肌的張力性恢復，具體表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角(肋膈角)和膈肌最高點位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復后才能有膈肌運動功能由弱到強的發(fā)展。應用彩超監(jiān)測可以很容易地觀察到這一膈肌形態(tài)的變化［10］。我們的研究正是基于此，彩超監(jiān)測膈肌診斷麻醉程度，在膈肌還沒有完全恢復運動時即及時追加了麻醉藥物，使膈肌組的診斷及處理預警時間明顯早于常規(guī)組。另外膈肌組由于整個麻醉手術(shù)中麻藥負荷總量達到了均勻分布動態(tài)平衡，而常規(guī)組則在用藥量的追加和時間上很難與機體的代謝相協(xié)調(diào)，結(jié)果是2組雖在麻醉用藥總量上沒有差異，但在機械通氣時間和術(shù)后蘇醒時間上，膈肌組比常規(guī)組明顯縮短，顯示了彩超監(jiān)測膈肌的優(yōu)越性。膈肌組在心肺保護方面也明顯好于常規(guī)組。彩超檢查膈肌運動幅度還可為評價術(shù)后患者呼吸功能提供參考依據(jù)。

因此，本文認為膈肌形態(tài)運動變化能較早地反應出機體麻醉后生理功能的狀況，膈肌監(jiān)測有助于麻醉藥量的調(diào)整并及時采取相應的處理措施。全麻手術(shù)中采取彩超監(jiān)測膈肌活動度指導麻醉處理是較為理想的麻醉監(jiān)測方法，此項技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、安全和較高的診斷敏感性及準確性，值得臨床進一步研究和推廣應用。

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