潘宇巍 潘文生

遼寧省新民市人民醫(yī)院，遼寧新民 110300

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一種外科常見手術(shù)，現(xiàn)代疝手術(shù)的創(chuàng)始人Bassini首先采取有張力疝修補(bǔ)術(shù)。1989年美國醫(yī)師李金斯坦（Irving L.Lichtenstein）提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)，并得到廣泛接受和普及[1]。目前采用的無張力修補(bǔ)材料在分鐘內(nèi)即可與周圍組織粘合固定，還可以加強(qiáng)修補(bǔ)部位組織的強(qiáng)度和彈性，達(dá)到進(jìn)降低復(fù)發(fā)率效果。1997年以來出現(xiàn)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)多為腹橫筋膜外修補(bǔ)。該院2010年6月—2012年6月采用腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝共36例，患者全部痊愈，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男性32例，女性4例。年齡29～79歲。病史6個(gè)月～28年。Nyhus分型：I型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型5例。傳統(tǒng)分型：斜疝18例，直疝13例，復(fù)發(fā)疝5例。

1.2 方法

手術(shù)方式：所有病例均采用硬膜外麻醉，術(shù)中采用常規(guī)腹股溝疝斜切口，從腹股溝韌帶的中點(diǎn)上方至同一側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)處做平行腹股溝長度3～5 cm的切口。逐層切開皮膚，皮下組織及腹外斜肌腱膜。分離保護(hù)好髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。在弓狀緣下緣靠內(nèi)環(huán)處切開提睪肌，游離精索，找到疝囊后充分游離，將疝囊推回腹腔，不做高位結(jié)扎。切開疝囊頸周圍的腹橫筋膜，直視下鈍銳性分離腹膜外脂肪與腹橫筋膜間的間隙，然后在此間隙填入紗布?jí)K，再用手指進(jìn)一步向四周作鈍性分離，內(nèi)至結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂血管，下方超過恥骨梳韌帶，以疝環(huán)為中心約10 cm×10 cm的腹膜前間隙。將疝補(bǔ)片卷曲后自疝環(huán)口沿腹股溝韌帶方向置入，用手指展開鋪平補(bǔ)片。平片下端超過恥骨聯(lián)合后方，外緣應(yīng)超過恥骨上支及髂外血管前方、股血管后方。然后用不可吸收縫線將補(bǔ)片結(jié)節(jié)縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織、陷窩韌帶、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓、腹直肌各處。逐層縫合切口。所用材料采用美國巴德公司直徑7.5 cm、10 cm雙層聚丙烯網(wǎng)織補(bǔ)片，。

2 結(jié)果

36例患者全部治愈。手術(shù)時(shí)間35～95 min，平均65 min；術(shù)后無明顯切口疼痛，3例應(yīng)用止痛藥物，手術(shù)切口無皮下積液及積血，無尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥發(fā)生，一周內(nèi)均出院。術(shù)后電話隨訪6～24個(gè)月全部患者無復(fù)發(fā)，患者術(shù)區(qū)無異物感，未發(fā)生無補(bǔ)片排異，深部感染。

3 討論

3.1 腹股溝疝分型

3.1.1 傳統(tǒng)分型 是以疝囊與腹壁下動(dòng)脈位置關(guān)系分直疝、斜疝、股疝。

3.1.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)（2003年）Nyhus分型 Ⅰ型—腹股溝斜疝：腹股溝內(nèi)環(huán)正常（如兒童期疝），Ⅱ型—腹股溝斜疝：腹股溝內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，腹股溝后壁完整，腹壁下血管無移位。Ⅲ型—腹股溝管后壁有缺陷 A：腹股溝直疝；B：腹股溝斜疝，其內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，中等度侵犯或破壞直疝三角的腹橫肌筋膜（如巨大疝進(jìn)入陰囊、滑動(dòng)性疝或復(fù)合疝）C：股疝。Ⅳ型——復(fù)發(fā)性疝。

3.2 腹膜前間隙及恥骨肌孔（myopectinealorifice，MPO）

腹膜前間隙是腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為疏松脂肪組織的無血管間隙。恥骨肌孔又稱為Fruchaud氏孔，法國醫(yī)生Fruchaud在1956年首次提出恥骨肌孔的概念[3]構(gòu)成：①上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；②下界為恥骨支的上緣；③ 內(nèi)側(cè)為腹直肌外緣；④外側(cè)為髂腰肌，是腹膜前間隙疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖學(xué)依據(jù)。Fruchaud提出恥骨肌孔為腹股溝區(qū)存在的一個(gè)缺乏骨骼肌纖維的先天性生理薄弱區(qū)，精索、圓韌帶、髂血管和各類腹股溝疝均由此通過，是一個(gè)位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，各種類型疝均始發(fā)于此區(qū)域內(nèi)不同部位。當(dāng)今疝外科較普遍認(rèn)為對(duì)肌恥骨孔的修補(bǔ)才是真正 徹底的腹股溝疝修補(bǔ)[4]。

3.3 全腹股溝修補(bǔ)概念

現(xiàn)通過利用較大的聚乙烯補(bǔ)片完全覆蓋內(nèi)環(huán)和海氏三角來加強(qiáng)腹股溝區(qū)后壁。全腹股溝修補(bǔ)即整體對(duì)內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個(gè)潛在缺損進(jìn)行修補(bǔ)。

3.4 腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的術(shù)中要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

①分離疝囊時(shí)，盡可能不要破壞疝囊，疝囊不必結(jié)扎，直接還納腹腔。②術(shù)中正確地顯露切開腹橫筋膜，在腹膜與腹橫筋膜之間的腹膜前脂肪層進(jìn)行鈍性分離創(chuàng)建足夠范圍的腹膜前間隙。③.腹膜和腹橫筋膜之間的間隙，分前、后兩層，后層由不規(guī)則增厚的纖維束組織和脂肪組織構(gòu)成易于和腹膜層分開，分離要在腹壁下血管后側(cè)分離，注意避免損傷腹壁下血管，應(yīng)使精索腹壁化。④根據(jù)充分建立好腹膜前隙選擇合適大小的補(bǔ)片。⑤放置補(bǔ)片時(shí)先病人吸氣膨脹腹部后將補(bǔ)片沿橫軸折疊成卷放進(jìn)腹膜前間隙，沿著腹膜的弧度用手先推平補(bǔ)片的下緣，再將補(bǔ)片的上緣推平。補(bǔ)片下部應(yīng)放到Cooper韌帶后側(cè)，髂血管及恥骨聯(lián)合的背下側(cè)。⑥補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔后，注意補(bǔ)片千萬不可卷曲，與腹橫筋膜固定可靠。補(bǔ)片移位，覆蓋區(qū)域不完全是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。⑦為避免術(shù)后發(fā)生腹股溝區(qū)疼痛、麻木，術(shù)中注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)。

[1] Kark AE，Kurzer M，Waters KJ．Tension—free mesh hernia repair：review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit1[J]．AnnR Coil surg Engl，1995，77：299-304．

[2] 中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：126．

[3] 李福年，周榮祥，李揚(yáng).腹壁與疝外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版 社，2004：213-240.

[4] 陳杰，那冬英，申英末，等.局麻神經(jīng)阻滯在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2005，20（2）：38-39.

[5] 陳雙，楊斌，江志鵬，等.歐洲疝學(xué)會(huì)《成人腹股溝疝治療指南》的解讀[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：74-76．

[6] 杜金郎，董培德，烏新林，等.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)1026例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：30-32.