張 坤 宮朝霞 李 偉 韓同彬 陳 潛

1.青島市第八人民醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266000；2.青島市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東青島 266000；3.青島市第八人民醫(yī)院手術室，山東青島 266100

泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最常見，前尿道損傷多因騎跨傷等引起。臨床上一般采用恥骨上膀胱造瘺，二期手術修補或急診修補吻合等方式。國內學者多主張急診修補吻合的處理方式1。傳統(tǒng)的開放性尿道吻合術的優(yōu)點是：簡單易行、吻合修補可靠，缺點：增加創(chuàng)傷，發(fā)生尿瘺、尿失禁、感染、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥的幾率增大。隨著內腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的尿道損傷通過腔鏡技術完成手術。無論是前尿道損傷還是后尿道損傷，多數(shù)學者都是采用腔鏡會師手術。腔鏡會師手術雖然損傷小但球部尿道會師后易發(fā)生尿道狹窄。為探索更好的治療方法，筆者選9例自2008年3月—2012年l2月應用輸尿管鏡對單純性球尿道斷裂的施行輸尿管鏡斷端對位縫合修復術，獲得的效果比較滿意，匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇9例患者，年齡19～47歲，平均年齡31歲。均為騎跨傷，傷后尿道口滴血，會陰部青紫腫脹，尿潴留，術前導尿均失敗。均診斷為尿道球部斷裂。無休克表現(xiàn)。

1.2 手術方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，應用Wolf8／9．8硬質輸尿管鏡。從尿道外口插入。灌注泵沖水要保持低流量、低壓狀態(tài)。為了保持視野清晰所以要不停沖洗血凝塊，以便找到尿道斷裂處，依據(jù)光源點在皮膚上做標記。鏡下找到近端尿道黏膜或腔道，試行置入斑馬導絲。沿導絲將輸尿管鏡導入膀胱，此時在皮膚標志點處6點位置用3-0號可吸收線縫入,使針尖貼緊輸尿管鏡橫跨尿道兩斷端出針，自皮膚出針孔進針返回，在皮下潛行，自皮膚原進針孔出針，在輸尿管鏡監(jiān)視下打結使尿道斷端對合，張力適中，將線結埋于皮下。用相同的方法在3點和9點處分別縫合尿道斷端。術中鏡下觀察只要能成功縫合一針，就可以使尿道斷端對合的比較理想。移去輸尿管鏡，在斑馬導絲的引導下把頂端已經剪一小口的18 F三腔氣囊導尿管插入膀胱，然后拔除斑馬導絲的同時將氣囊內注入30 mL生理鹽水，在尿道外口綁扎浸有碘伏液的紗布，拉緊尿管使尿道自體加壓，以減少尿道斷端張力。同時會陰部尿道斷裂處加壓包扎，以減少出血，避免形成血腫。如果進鏡不順利也可行膀胱穿刺造瘺，用輸尿管鏡從尿道內口置入導絲，再從尿道外口進鏡至斷端處牽出導絲，沿導絲將輸尿管鏡送入膀胱。再用相同的方法縫合尿道。術后應用鎮(zhèn)靜止痛劑和雌激素，防止陰莖勃起。應用抗生素預防感染。留置導尿管3～4周。根據(jù)血尿程度決定是否進行膀胱沖洗。拔管后視排尿情況決定是否予以尿道擴張。

2 結果

進行前尿道斷裂患者在輸尿管鏡下行尿道對位縫合修復的患者9例，均獲成功。手術時間30～45 min。3～4周后拔除導尿管，排尿通暢。本組病例術后無陰莖勃起功能障礙、尿瘺及尿失禁情況發(fā)生，未出現(xiàn)傷口感染。住院時間7～14 d，術后隨防3～18個月，均排尿正常，性生活滿意。

3 討論

男性球部尿道斷裂是常見的泌尿系統(tǒng)損傷，若早期處理不當，會產生尿瘺、狹窄甚至造成勃起功能障礙。傳統(tǒng)治療是膀胱造瘺及尿道Ⅱ期吻合；或者急診行經會陰尿道修補術或斷端吻合術。隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，內鏡手術創(chuàng)傷小、操作簡單、可較好的恢復尿道的連續(xù)性，受到了泌尿外科醫(yī)生的廣泛重視。尿道損傷治療的目的是引流尿液、恢復尿道的連續(xù)性［1］。尿道損傷通常因導尿管插入困難而需開放手術。開放手術能較好的吻合尿道減少術后尿道狹窄的幾率，但其創(chuàng)傷大，且需要在尿道擴張器下靠手感進行盲目操作，增加尿道損傷及術后感染的機會。腔鏡會師手術雖然損傷小但球部尿道會師后易發(fā)生尿道狹窄。我們在直視下進行的鏡下尿道對位縫合修復術既保留了腔鏡手術操作簡單，創(chuàng)傷小，時間短的優(yōu)點又擁有開放手術能較好的對合尿道，可達到一期恢復尿道連續(xù)性目的優(yōu)點［2］。同時減少了腔鏡會師手術術后尿道狹窄及開放手術易感染、尿瘺的風險。作者自2008年開始對球部尿道斷裂者采用輸尿管鏡下行尿道縫合修復術已逐步取代開放性尿道吻合術，療效好，適用于單純性球部尿道挫裂傷或斷裂者。騎跨傷往往損傷部位在尿道球部，導致尿道球部挫裂或斷裂，而且尿道后壁損傷較前壁損傷嚴重，手術中鏡下尋找近端尿道斷端應循尿道前壁向上尋找較容易發(fā)現(xiàn)尿道近斷端，因斑馬導絲較光滑前端柔軟不易損傷組織或形成夾道。以斑馬導絲插入近端尿道斷端和膀胱內，然后輸尿管鏡順斑馬導絲較容易插入膀胱。應用光源可以在皮膚上清楚的標注出尿道兩斷端，輸尿管鏡支撐下做縫合，能更好的吻合尿道。減少了尿道斷端的分離、缺損。更有利于尿管的插入。避免尿管在尿道斷裂處盤曲，造成副損傷。事實證明輸尿管鏡下行尿道外縫合修復術具有以下優(yōu)點：創(chuàng)傷小，手術時間短，成功率高，能達到盡早恢復尿道的連續(xù)性，利于損傷尿道的生長修復，術后發(fā)生尿道狹窄的程度明顯減輕［3］；術后氣囊導尿管保留3～4周［4］，有學者認為術后留置尿管以12周為宜[5]，留置時間不宜過短。同時尿液及時得到引流，有利于控制局部感染，能防止尿道瘺產生。拔除導尿管后觀察排尿情況，如果發(fā)現(xiàn)排尿變細、尿線分叉、排尿困難等現(xiàn)象要及時行尿道擴張術。在進行第一次尿道擴張的時候須先經過輸尿管鏡檢查尿道，明確狹窄程度，狹窄嚴重的話應在斑馬導絲引導下用8—16F軟性尿道擴張器逐步擴張，這樣可避免因盲目擴張損傷尿道，甚至穿破尿道形成假道。以后根據(jù)排尿情況再及時行尿道擴張術。本組9例隨訪3～18個月，平均9個月，排尿均正常。對于閉合性前尿道斷裂患者無合并休克、腹腔內臟損傷等，均可采用輸尿管鏡下尿道斷裂對位縫合修復術；注意對于嚴重復合傷患者，在先處理危及生命的創(chuàng)傷之后，然后可考慮試行該術式；但開放性損傷，因組織挫傷較重易發(fā)生感染我們不建議采用此術式。

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