王 靜

永州市中醫(yī)院，湖南永州 425000

凡婚后同居兩年有正常性生活未采取避孕措施而未受孕者稱不孕癥，其原因可能在女方，也可能在男方或男女雙方，其中輸卵管及腹腔內(nèi)因素約占20%～30%[1]，2010年1月—2011年12月，該院采用宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥患者56例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共56例，年齡23～44歲，平均29歲，不孕時間1～5年，平均3.5年，均排除內(nèi)分泌紊亂、排卵障礙、免疫異常和男方精液異常。其中原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕31例，有流產(chǎn)史者17例。

1.2 方法

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后留置尿管，安放舉宮器。常規(guī)于臍輪下緣及左右下腹髂前上棘各作1個穿刺孔，放置腹腔鏡全面檢查盆、腹腔情況，尤其需要注意子宮、輸卵管、卵巢的發(fā)育及形態(tài)，有盆腔粘連者需分離粘連組織，將子宮、輸卵管、卵巢分離，游離恢復(fù)正常解剖狀態(tài)。再用5%葡萄糖膨?qū)m液膨?qū)m，保持其壓力在20 kPa左右，宮腔鏡下按順序檢查頸管宮腔及雙側(cè)輸卵管開口情況，發(fā)現(xiàn)有息肉或粘連者，行摘除、剪開、分離粘連及刮宮術(shù)。直視下行輸卵管插管注入稀釋美藍(lán)液，檢查輸卵管通暢度，對經(jīng)輸卵管插管、加壓仍無法疏通的輸卵管近端阻塞可行金屬COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)以疏通其間質(zhì)部，并在雙鏡共同監(jiān)測下判斷輸卵管通暢情況，如通暢則加壓注入含有地塞米松、慶大霉素及α-糜蛋白酶的生理鹽水20 mL行藥物治療及輸卵管疏通。如輸卵管傘端粘連或閉鎖者，可給予鈍性或銳性分離粘連傘端，行輸卵管傘端成形術(shù)。如壺腹部阻塞，無法疏通者，則于宮角電凝、切斷輸卵管，并燒灼斷端。如輸卵管形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞、僵硬、積水嚴(yán)重者，應(yīng)盡量切除輸卵管，以防積水復(fù)發(fā)，提高輔助生殖的成功率及減少宮外孕的發(fā)生。術(shù)后3 d行輸卵管通液，并常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，子宮內(nèi)膜異位癥者術(shù)后給予藥物治療3～6個月。

1.3 輸卵管通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管通暢：術(shù)中宮腔鏡下輸卵管注入稀釋美藍(lán)液，無阻力和返流現(xiàn)象，腹腔鏡下見輸卵管傘端有稀釋美藍(lán)液；輸卵管通而不暢：注入美藍(lán)液時感覺阻力較大，加壓后能推入10 mL以上美藍(lán)液，無返流，腹腔鏡下可見輸卵管充盈、傘端有細(xì)滴珠狀美藍(lán)液流出；輸卵管阻塞：注入美藍(lán)液時阻力大，加壓后推入量少于10 mL，并有返流現(xiàn)象，腹腔鏡下未見輸卵管充盈、傘端無美藍(lán)液流出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理，百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

56例患者中，輕或重度盆腔粘連22例（39.29%），盆腔子宮內(nèi)膜異位癥9例（16.07%），卵巢囊腫8例（14.29%），子宮內(nèi)膜息肉5例（8.93%），多囊卵巢綜合征4例（7.14%），輸卵管結(jié)核3例（5.36%），宮腔粘連3例（5.36%），頸管息肉2例（3.57%），術(shù)后顯示輸卵管雙側(cè)通暢者41例（73.21%），單側(cè)通暢者15例（26.79%），術(shù)后隨訪3個月～2年，已有18例受孕，受孕率32.14%。

3 討論

導(dǎo)致女性不孕癥的原因較為復(fù)雜，其最常見的原因主要是盆腔粘連，輸卵管阻塞，子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜息肉[3]。其中，盆腔粘連可影響輸卵管的蠕動功能，造成輸卵管傘端拾卵困難；子宮內(nèi)膜異位癥患者由于腹腔液中巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)、數(shù)量增多，機(jī)體產(chǎn)生自身抗子宮內(nèi)膜抗體，從而影響子宮內(nèi)膜微環(huán)境而引起不孕；子宮內(nèi)膜息肉可因影響受精卵的種植和著床而導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)[4]。宮腔鏡檢查適用于子宮內(nèi)膜及宮腔病變，其檢查效果優(yōu)于造影及超聲，腹腔鏡檢查則可通過直視盆腹腔病變，直觀診斷出盆腔粘連，輸卵管梗阻，卵巢腫瘤及子宮內(nèi)膜異位癥等其他方法無法檢出的疾病。兩者聯(lián)用可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，彌補(bǔ)單一檢查的不足，有利于全面了解宮腔及腹腔情況，直視下進(jìn)行診斷和治療，尤其是對輸卵管間質(zhì)部梗阻者，可在宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液，在腹腔鏡直視下判斷輸卵管的通暢度以及粘連扭曲范圍，了解梗阻部位，并進(jìn)行導(dǎo)絲疏通。此外，在腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡手術(shù)，為子宮中隔、嚴(yán)重宮腔粘連以及較大或內(nèi)突壁間子宮肌瘤的手術(shù)治療提供了更為安全的手術(shù)方式[5]。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥可對不孕原因進(jìn)行全面評價和明確診斷并進(jìn)行及時治療，具有手術(shù)時間短，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]彭剛，王慶一，葉縣宣，等.不孕癥145例腹腔鏡診治結(jié)果分析[J].中國醫(yī)藥，2006，1（6）：371-372.

[2]管翠.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥111例分析[J].生殖與避孕，2007，27（12）：790-793.

[3]廖曉燕.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25(7)：1317-1319.

[4]Ierviel P，Lergai JL.Role of hysteroscopy in diagnosis and treatment of infertility[J].Press Med，2000，231(29)：1302-1310.

[5]段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)235例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(6)：342.