楊新民 袁志林 陳 域 王 博 寇偉偉

(解放軍第451醫(yī)院全軍腹腔鏡中心，西安 710054)

全內(nèi)臟反位十分少見，臨床發(fā)生率約0.01%左右［1］，合并結(jié)石性膽囊炎者更為少見。2010年1月～2012年1月，我們收治6例內(nèi)臟全反位型左位膽囊結(jié)石，成功施行經(jīng)臍單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)［2］，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡23～49歲，平均32歲。反復左上腹疼痛4例，體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)2例，病程1個月～3年。均有左上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，Murphy征陰性。B超檢查提示:膽囊位于左側(cè)肋緣下，結(jié)石性膽囊炎4例，膽囊壁厚3～4 mm，膽囊內(nèi)可見數(shù)枚結(jié)石，最大直徑1.0～2.9 cm;膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎2例，膽囊壁厚3 mm，均為多發(fā)息肉，大小0.8～1.1 cm。術(shù)前血、尿、糞常規(guī)及血生化檢查、凝血功能，均未見異常。術(shù)前B超、X線檢查并結(jié)合體檢確診完全型內(nèi)臟反位。2例有左位闌尾手術(shù)病史。均無合并其他疾病。

1.2 方法

全麻，仰臥位頭高腳低30°、右傾15°。術(shù)者位于患者左側(cè)或右側(cè)均可，顯示器位于患者頭部前上方。于臍部做一長約1.5 cm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力12 ～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。經(jīng)臍部切口穿刺10 mm trocar，置入10 mm 30°腹腔鏡，先經(jīng)腹腔鏡直視下了解膽囊位置，明確左位膽囊解剖變異及粘連情況，確定可行單一部位手術(shù)后，采用隧道法在同一切口內(nèi)左側(cè)，用帶保護trocar錐芯，在臍穿刺引導置入3 mm無損傷膽囊提鉗，同法在對應10 mm trocar右側(cè)偏下方，穿刺置入5 mm塑料軟錐套，置入杭州康基醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的5 mm曲線型電凝鉤、電凝棒。切除膽囊基本步驟與右位膽囊切除相同。不同點是方向不同，在解剖膽囊三角時可左右雙向游離膽囊管及膽囊動脈，用5 mm鈦夾夾閉膽囊管遠端，用5 mm Hem-o-lok夾夾閉膽囊管及血管并切斷，將膽囊自膽囊床剝離后，經(jīng)臍部切口取出。全層褥式縫合臍部切口，均未放置腹腔引流管。術(shù)中均可見肝脾反位。

2 結(jié)果

本組6例手術(shù)均順利，術(shù)者站于患者左側(cè)3例，右側(cè)3例。無中轉(zhuǎn)三孔或開腹手術(shù)，術(shù)后觀察2～3天出院。病理報告慢性膽囊炎膽囊膽固醇結(jié)石3例、混合結(jié)石1例，膽固醇性息肉伴慢性膽囊炎2例。術(shù)后1個月復查B超，肝、膽總管、胰脾未見異常。

3 討論

左位膽囊臨床少見［1］?？梢娪趦?nèi)臟反位患者，亦可見于無內(nèi)臟反位，僅膽囊位于肝鐮狀韌帶左側(cè)者［3］。本組6例均為全內(nèi)臟反位型，通過圍手術(shù)期處理及手術(shù)，我們體會手術(shù)指征基本同于一般的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但也有其特殊性。內(nèi)臟反位少數(shù)患者可合并心肺各種畸變及內(nèi)臟、管道畸形。術(shù)前應詳細了解病史，包括腹部手術(shù)史、腹痛發(fā)作情況，結(jié)合仔細體檢及腹部B超、CT、MRI、心電圖、肝功能等指標，綜合評估腹腔鏡手術(shù)難度，排除膽道結(jié)石、腫瘤等合并可能，保證手術(shù)成功率［4］。

左位膽囊腹腔鏡手術(shù)作為一種特殊類型，臨床應用少，對術(shù)者要求更高。操作中需適應反方向操作的方位感，并具備良好的腔鏡下操作的基本功。左位膽囊LESS，要求術(shù)者有較豐富的右位膽囊LESS的經(jīng)驗，與普通多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，LESS仍存在著諸多困難與挑戰(zhàn)［5，6］。其次，對于左位膽囊，做好手術(shù)設計必不可少［4］，一般有術(shù)者位于患者左側(cè)和右側(cè)兩種站式。以往我們采用反向操作，術(shù)者均站在右側(cè)，助手及持鏡手位于左側(cè)，主操作孔于劍突下稍偏左側(cè)，其他輔助戳孔為常規(guī)戳孔以正中線為對稱軸的對側(cè)，雖膽囊切除較順利，但施術(shù)時體會總覺“別扭”，較難適應膽囊、膽囊三角處位置感、距離感。有學者［7，8］推薦術(shù)者仍站在左側(cè)，助手位于右側(cè)，觀察孔位于臍部不變，主操作孔于左腋前線戳入，輔助操作孔可定在正中或稍偏左側(cè)，第二輔助孔可于肋緣下右鎖骨中線處，通過調(diào)整戳孔可順利完成左位膽囊切除術(shù)，而不致于引起感觀、思維上的混亂。但因肋弓的影響，特別是男性和瘦長體型患者，主操作孔位置較低，操作仍有不適感。近3 年來，我們使用曲線型器械行 LESS［9，10］。在此基礎(chǔ)上，我們對本組6例左位膽囊者施行經(jīng)臍LESS腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)者在患者左側(cè)或右側(cè)手術(shù)均較順利，避免了多孔法操作上的“別扭感”、“不適感”，值得嘗試。當然，這需要積累一定數(shù)量的LESS操作的經(jīng)驗。左位膽囊有時伴有膽囊與膽總管匯合處變異，并因解剖變異易造成副肝管損傷，術(shù)中須高度重視，操作要求謹慎細致，切忌粗暴、勉強，遇有出血、解剖不清、粘連嚴重、可疑損傷等，應及時改為三、四孔法或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保證安全。

1 Nayer HR.Right-sided stomach associated with eventration of diaphagm simulaing hydropneumothorax.Am J Roentgenol Rodium Ther Nucl Med，1950，64(1):50.

2 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic chliecystectomy.Br J Surg，1997，84(5):695.

3 張朝佑，主編.人體解剖學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.405 －406.

4 石 珩.異位膽囊的腹腔鏡手術(shù)對策(附5例報告).醫(yī)學信息，2010，23(6):113.

5 朱江帆，胡 海，馬穎璋，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):75 －77.

6 朱江帆.腹壁無瘢痕手術(shù):從NOTES到TUES.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9):844 －846.

7 高小平，梁志平，孟 剛，等.腹腔鏡切除左位膽囊結(jié)石合并膽囊積水1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):688.

8 方登華，楊浩雷，高瑞剛，等.內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并膽囊結(jié)石成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國內(nèi)鏡雜志，1999，6(5):56.

9 陳耿臻，文 軍，鄧宗毅，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(7):606 －607，611.

10 張光永，胡三元，李 峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18－20.