許明輝 胡娟英 郝建宏 沈 巍 單 強(qiáng) 金曉東

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院海寧分院外三科，海寧 314400)

目前，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療通常采用分期治療的方式，即先施行內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)取石(endoscopic sphincterotomy，EST)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后數(shù)日至數(shù)周，再施行 LC或EST。為減少病人二次手術(shù)的痛苦，縮短住院時(shí)間，2010年10月～2011年10月我們采用EST聯(lián)合LC一期治療27例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男12例，女15例。年齡21～81歲，平均52歲。12例膽囊結(jié)石擇期手術(shù)前常規(guī)MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，13例右上腹或上腹部疼痛，2例乏力、黃疸入院。13例總膽紅素升高至39～149 μmol/L，直接膽紅素升高至 25 ～ 108 μmol/L。所有病人術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)并明確膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，其中膽總管多發(fā)結(jié)石13例，單發(fā)結(jié)石12例，疑似結(jié)石2例，結(jié)石直徑3～5 mm 8枚，＞5～8 mm 25枚，＞8～10 mm 12枚;膽囊結(jié)石直徑3～5 mm 25枚，＞5～8 mm 16枚，＞8～10 mm 12枚，＞10mm 6枚。膽總管直徑 ＜8 mm 6例，＞8～12 mm 18例，＞12 mm 3例。4例有膽源性胰腺炎史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①膽總管結(jié)石＜1 cm;②常規(guī)MRCP排除膽總管下端狹窄占位以及肝內(nèi)結(jié)石;③無(wú)上腹部手術(shù)史;④除外憩室內(nèi)乳頭;⑤急性膽囊炎3 d內(nèi)除外急性化膿性、壞疽性膽囊炎;⑥無(wú)其他ERCP以及LC禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 日本 Olympus JF-V2電子十二指腸鏡，Olympus KD-210Q-0725乳頭切開(kāi)刀，Olympus B-V231P-A取石球囊，美國(guó)BOSTON公司黃斑馬導(dǎo)絲，美國(guó)COOK公司MWB-3×6取石網(wǎng)及日本Olympus FG-V402QR取石籃。國(guó)產(chǎn)鼻膽管。德國(guó)ERBE VIO-200消化內(nèi)鏡工作站。美國(guó)Stryker電視腹腔鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)室C形臂X線機(jī)透視下，取側(cè)俯臥位，靜脈注射屈他維林40 mg，安定5～10 mg，鹽酸哌替啶30～100 mg進(jìn)行劑量個(gè)體化，達(dá)到患者無(wú)痛目的。ERCP主機(jī)充氣調(diào)節(jié)在中低檔，以不影響手術(shù)為目的，常規(guī)ERCP插管成功后，根據(jù)結(jié)石大小做乳頭切開(kāi)，取凈結(jié)石后，常規(guī)置入鼻膽管引流，退鏡時(shí)盡量吸凈胃腸內(nèi)氣體。EST成功后，取仰臥位，常規(guī)氣管插管全麻。常規(guī)四孔法行LC，由于鼻膽管在膽總管內(nèi)，不容易發(fā)生膽道損傷，膽囊管常規(guī)泰科可吸收夾閉合，膽囊管粗大難以?shī)A閉者可用1-0薇喬可吸收線結(jié)扎。術(shù)后視情況放置腹腔引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、膽汁培養(yǎng)、血尿淀粉酶，常規(guī)使用奧曲肽防止胰腺炎發(fā)生。術(shù)后3 d觀察病人無(wú)相關(guān)并發(fā)癥后拔除鼻膽管，并逐漸恢復(fù)進(jìn)食。

2 結(jié)果

25例成功施行雙鏡聯(lián)合一期手術(shù)，成功率92.6%(25/27);1例EST取石未成功改開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管取石和T管引流;1例EST成功后，LC術(shù)中見(jiàn)膽囊炎癥明顯，膽囊床滲血不止改開(kāi)腹止血。術(shù)后急性胰腺炎1例，腰腹痛、腹脹明顯，血淀粉酶明顯升高達(dá)3456 U/L(正常值25～125 U/ml)，尿淀粉酶升高達(dá)6230 U/ml，查體上腹部壓痛明顯，CT檢查提示胰腺腫脹伴周?chē)鷿B出，保守治療后痊愈;乳頭遲發(fā)出血3例，術(shù)后48 h后嘔吐咖啡色液體，血紅蛋白較術(shù)前下降20 g/L，均發(fā)生在開(kāi)展ERCP早期使用非ERCP專用電凝切割器期間，鼻膽管去甲腎上腺素滴入后痊愈，未輸血;發(fā)生高淀粉酶血癥13例，血淀粉酶達(dá)137～502 U/ml，患者無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)腰背部疼痛，腹部無(wú)壓痛，未處理自愈。3例術(shù)后鼻膽管造影見(jiàn)殘余結(jié)石，經(jīng)ERCP二次取石成功后痊愈出院。術(shù)后住院5～7 d，平均6 d。27例隨訪3～12個(gè)月，平均9個(gè)月，B超和肝功能檢查均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石如何選擇手術(shù)方式是肝膽外科醫(yī)師需要面臨的一個(gè)問(wèn)題［1］。ERCP聯(lián)合EST已發(fā)展30年之久，LC臨床應(yīng)用也有20多年的歷史，常規(guī)的開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查手術(shù)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的需求，EST和LC以其創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于膽石癥的外科治療［2］。但是以往EST和LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石通常采用分期治療的方式，原因是:一是外科醫(yī)生擔(dān)憂LC術(shù)前實(shí)施EST可能出現(xiàn)EST術(shù)后并發(fā)癥，使病人病情惡化，并延長(zhǎng)住院時(shí)間;二是在許多醫(yī)療單位實(shí)施LC手術(shù)的醫(yī)師并無(wú)EST資質(zhì)，而能施行EST的醫(yī)生又不會(huì)LC的操作。因此，EST和LC一期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用受到一定的條件限制。

有關(guān)ERCP和LC應(yīng)用的順序問(wèn)題尚有爭(zhēng)議［3］。由于ERCP有一定的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，多數(shù)學(xué)者建議ERCP聯(lián)合EST清除膽總管結(jié)石術(shù)后 1 ～7 d 再行 LC［4，5］。也有研究表明，由于先行ERCP聯(lián)合EST治療后膽總管壓力下降容易引起膽囊繼發(fā)感染，故建議先行 LC再行 ERCP聯(lián)合EST［6］。若在LC術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在術(shù)中改變體位行ERCP聯(lián)合EST取石后再改體位完成膽囊切除術(shù)［7］，因術(shù)中多次改變體位容易發(fā)生術(shù)中污染，且氣管插管麻醉時(shí)間延長(zhǎng)也增加了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前先行ERCP聯(lián)合EST，再實(shí)施LC已成共識(shí)，如果EST不能成功，則可改開(kāi)腹膽囊切除和膽總管探查術(shù)。本組術(shù)前常規(guī)MRCP檢查結(jié)合肝功能檢測(cè)明確ERCP探查指征后，選擇膽總管結(jié)石＜1 cm的病人，在手術(shù)室基礎(chǔ)麻醉下側(cè)俯臥位行ERCP聯(lián)合EST取石并放置鼻膽引流管，再改仰臥位在氣管插管全麻下行LC，25例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石經(jīng)EST聯(lián)合LC一期手術(shù)后恢復(fù)良好，符合微創(chuàng)的要求。

ERCP聯(lián)合EST術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、胰腺炎、高淀粉酶血癥、穿孔和膽道感染等［8］。本研究結(jié)果表明，＜1 cm的膽總管結(jié)石，乳頭切開(kāi)1 cm左右，既能順利取出結(jié)石，又保護(hù)了部分乳頭括約肌功能，防止術(shù)后返流，同時(shí)還可減少出血和穿孔的發(fā)生。EST術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管，具有減輕膽道壓力，預(yù)防術(shù)后胰腺炎、穿孔以及膽道感染的作用。在LC術(shù)中還可以幫助確認(rèn)膽總管位置，防止膽道損傷以及術(shù)后膽漏的發(fā)生。本組未發(fā)生穿孔，發(fā)生遲發(fā)性乳頭出血3例，表現(xiàn)為術(shù)后48 h嘔吐咖啡色液體，伴有血紅蛋白下降20 g/L，通過(guò)鼻膽管滴注去甲腎上腺素保守治療痊愈。本組發(fā)生胰腺炎1例，該例患者反復(fù)插管EST未能成功，改開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，伴有血淀粉酶明顯升高達(dá)3456 U/L，CT檢查見(jiàn)胰腺腫脹伴胰腺周?chē)鷿B液，經(jīng)過(guò)生長(zhǎng)抑素等保守治療后痊愈，考慮反復(fù)插管導(dǎo)致乳頭水腫胰管壓力增高，引起胰腺炎。高淀粉酶血癥是EST術(shù)后血淀粉酶水平升高4～5倍，但沒(méi)有相關(guān)胰腺炎條帶狀腹痛以及影像學(xué)表現(xiàn)，在ERCP開(kāi)展早期發(fā)生率可以高達(dá)70%以上，但無(wú)須特殊處理。本組發(fā)生高淀粉酶血癥13例(48.1%)。本組LC術(shù)中膽囊床活動(dòng)出血，視野模糊中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血1例，考慮為患者膽囊炎癥嚴(yán)重，合并肝硬化膽囊床血管開(kāi)放。我們體會(huì)在雙鏡聯(lián)合一期治療中，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶和肝功能，留置鼻膽引流管，以及使用奧曲肽，對(duì)防治術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥是十分有效和安全可靠的。

此外，在ERCP聯(lián)合EST操作中，腸腔需充氣擴(kuò)張，以利手術(shù)操作，早期我們未將胃腸內(nèi)氣體充分抽出，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中腹腔空間較小，影響LC操作。后期通過(guò)將充氣流量調(diào)至中低檔，操作時(shí)間盡量縮短，放置鼻膽管后緩慢退鏡，將胃腸內(nèi)氣體充分抽吸，必要時(shí)可術(shù)中留置胃管減壓，對(duì)腹腔鏡手術(shù)未造成明顯影響。

本研究表明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，擇期手術(shù)采用EST聯(lián)合LC一期治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是安全可行的，能最大限度減少病人痛苦，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，并有效避免手術(shù)并發(fā)癥，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。

1 Rogers SJ，Cello JP，Horn JK，et al.Prospective randomized trial of LC LCBDE vs ERCP/S LC for common bile duct stone disease.Arch Surg，2010，145(1):28 －33.

2 Martín del Olmo JC，Toledano M，Blanco JI，et al.ERCP's role in the managementofacute biliary-pancreatic pathology in the laparoscopic era.JSLS，2002，6(4):353 －357.

3 Himal HS.Commonbile ductstones:theroleofpreoperative，intraoperative，and postoperative ERCP.Surg Innov，2000，7:237 －245.

4 Salman B，Yilmaz U，Kerem M，et al.The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis.J HBP Surg，2009，16(6):832 －836.

5 李 謙，曾 軍，梁海飛，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療肝外膽管結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8):722－723.

6 徐曉東，呂 西，李徐生，等.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):533 －534.

7 洪德飛，李君達(dá)，高 敏，等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽管造影、括約肌切開(kāi)術(shù)序貫診治膽結(jié)石病106例分析.中華普通外科雜志，2008，18:648－650.

8 Andriulli A，Loperfido S，Napolitano G，et al.Incidence rates of post-ERCP complications:a systematic survey of prospective studies.Am J Gastroenterol，2007，102:1781 －1788.