侯 颶 耿秀霞 趙 謙 宋 飛 郭環(huán)宇 黃 偉 韓增箎 邵建國

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，濟南 250001)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)常采用俯臥位，由于俯臥位時間超過1小時，部分病人會出現(xiàn)程度不同的身體不適，伴有血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等不同程度的變化，特別是肥胖或心肺功能較差者，有時不得不中止手術(shù)。2004年7月～2011年9月，對肥胖或心肺功能較差者我們采用患側(cè)腰部抬高45°仰臥位行PCNL共102例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男75例，女27例。年齡35～76歲，平均58歲?；紓?cè)腰部脹痛57例，急性腎絞痛發(fā)作19例，無明顯癥狀、查體發(fā)現(xiàn)26例。病程12 h～38個月，其中＜3 d 35例，4 d～1個月46例，＞1個月21例。左側(cè)80例，右側(cè)22例。術(shù)前均行KUB、超聲、IVP或者CT三維重建。鹿角狀結(jié)石42例，結(jié)石最大徑2.2～5.8 cm;腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石35例;輸尿管上段結(jié)石25例，最大徑1.5～2.6 cm，結(jié)石位置在L2下緣～L4之間。42例無腎積水，60例伴腎積水(輕度33例，中度20例，重度7例)。5例合并腎盂輸尿管連接部狹窄。曾行體外沖擊波碎石(ESWL)15例，開放性取石6例。肥胖25例，BMI 24～34，其中 24～26.9(超重)6例，27～29.9(肥胖)10例，30以上(重度肥胖)9例，腰圍92.4～105.6 cm，平均 98.2 cm;慢性支氣管炎 10 例，其中胸片顯示肺氣腫7例，肺功能檢查，中度以上小氣道彌散功能障礙9例;高血壓病39例，血壓90～116/135～221 mm Hg;冠心病36例，心功能Ⅱ級15例，Ⅲ級21例;糖尿病24例，1型5例，2型19例，入院血糖9.8～18.5 mmol/L;慢性腎功能不全(代償期)4 例，尿素氮7.8 ～11.5 mmol/L，肌酐135 ～167 μmol/L。

1.2 方法

術(shù)前針對合并癥對癥治療，慢性氣管炎患者給予抗生素靜脈點滴，冠心病患者給予極化液營養(yǎng)心肌，高血壓控制血壓至正常范圍。

采用Aloka SSD-5500超聲診斷儀、3.5 MHz低頻率探頭，美國COOK公司腎穿刺造瘺套裝，德國uroVision公司0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，德國WOLF公司F8/9.8輸尿管硬鏡、F21腎鏡及取石鉗，瑞士EMS氣壓彈道碎石、超聲吸引裝置，德國WOLF公司攝像系統(tǒng)，液壓灌注泵，日本SONY顯像系統(tǒng)，F(xiàn)14～F20腎造瘺管，F(xiàn)5～F6雙J管。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心率、心電圖、血氧飽和度、血壓。

連續(xù)硬膜外麻醉65例，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉30例，氣管插管全麻7例。先取膀胱截石位，患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)滴入生理鹽水，造成“人工腎積水”。然后取向健側(cè)傾斜45°的仰臥位，即患側(cè)向上，起腰橋，頭低10°、腳低20°。B超定位，根據(jù)結(jié)石位置行腎穿刺造瘺，建立經(jīng)皮腎通道。穿刺點通常位于第12肋下肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi)，或第11肋間與腋后線交界處。選擇合適的目標(biāo)腎盞，先用筋膜擴張器從F8依次擴張至F16，置入Peel-away塑料薄鞘，結(jié)石量較少時，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡通過經(jīng)皮腎通道進入腎集合系統(tǒng)，邊碎石邊利用灌注泵高壓脈沖水流沖洗出碎石。結(jié)石量較大時，繼續(xù)擴張到F20，形成標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡，聯(lián)合應(yīng)用超聲及氣壓彈道碎石裝置，將結(jié)石擊碎取出。通過經(jīng)皮腎通道順行放置雙J管，一端于腎盂，一端于膀胱，留置F14或F20硅膠腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB，確定有無殘石及是否需要輔助治療。若殘留結(jié)石最大徑＜0.5 cm，不需要再次手術(shù)，則術(shù)后4～6 d拔除腎造瘺管，3～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

102例均在患側(cè)腰部抬高45°仰臥位順利完成PCNL。單通道穿刺85例:穿刺腎中盞56例，腎下盞17例，腎上盞12例;雙通道穿刺17例:腎上盞、腎中盞組合穿刺7例，腎中盞、腎下盞組合穿刺10例。90例一期完成手術(shù)。12例二期完成手術(shù)，原因:7例結(jié)石量較大，一期處理結(jié)石時間較長;5例出血較多，手術(shù)視野受限。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間70～180 min，平均96 min。術(shù)中出血量100～700 ml，平均300 ml。術(shù)中輸血5例，輸注紅細胞2～4 U。無胸膜損傷及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后4～10 d復(fù)查 X線，手術(shù)結(jié)石清除率 89.2%(91/102)。11例腎盂或腎盞殘余結(jié)石，最大徑1.1～1.8 cm，行 ESWL碎石1～3次后排石，隨訪10個月～7年，平均3年，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石需要再次處理。60例腎積水中，術(shù)后3個月7例重度腎積水未完全消失，其他均完全消失。其中5例合并腎盂輸尿管連接部狹窄，腎鏡下給予內(nèi)切開治療，切至腹膜后脂肪層外露，術(shù)后3個月行逆行腎盂造影檢查，腎盂輸尿管連接部形態(tài)恢復(fù)滿意。

3 討論

目前PCNL多采用腎區(qū)腹側(cè)墊高完全俯臥位或患側(cè)墊高30°俯斜位，我們在臨床上也已應(yīng)用多年，手術(shù)效果滿意，其最大優(yōu)點是腎的位置較易固定，操作范圍大，易穿刺，手術(shù)操作便利。但是俯臥位PCNL時，患者術(shù)中會出現(xiàn)一些不適，輕者感到胸悶、頭暈等，重者常伴有血壓、呼吸、心率、血氧飽和度不同程度的變化［1］。

有研究顯示［2］，PCNL術(shù)中俯臥位時患者出現(xiàn)不適，主要是因為胸腹部受壓使呼吸循環(huán)功能受到影響所致，對患者呼吸功能影響尤其大，特別對肥胖或心肺功能較差的高危手術(shù)病人，呼吸和動脈血氣所受的影響更為明顯。俯臥位對患者呼吸功能的影響，可由機械性壓迫、限制等因素引起。臥位時患者腹部受壓造成膈肌上抬，引起胸廓及膈肌運動受限。肥胖患者胸腹部大量脂肪堆積，胸壁順應(yīng)性更加下降。在麻醉狀態(tài)下，俯臥位更使腹部脂肪及腹內(nèi)臟器壓向膈肌，胸腔同時承受胸部的地心引力和腹壓的雙重作用，胸腔縱軸縮短，壓力增大，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性進一步降低，氣道阻力增大，肺活量及功能殘氣量下降，肺泡通氣/血流灌注比例失衡而致肺通氣嚴(yán)重不足，從而出現(xiàn)高碳酸血癥，進而出現(xiàn)一系列不適癥狀。此外，俯臥位還不利于麻醉監(jiān)測，特別是氣管內(nèi)插管全麻的患者，呼吸道插管容易受壓，對患者呼吸造成嚴(yán)重影響。對于硬膜外麻醉患者，不利于病情需要時及時改氣管內(nèi)全麻。

俯臥位對心血管系統(tǒng)也有嚴(yán)重影響，特別是過度肥胖或者合并冠心病、高血壓的患者，由于胸部受壓，會造成患者心臟指數(shù)下降，降低左心室順應(yīng)性，減少心排血量［3，4］。

國內(nèi)外不少學(xué)者先后報道采用其他體位進行PCNL。Valdivia Uría 等［5］報道應(yīng)用仰臥位對 557 例施行PCNL，認(rèn)為術(shù)中患者舒適，手術(shù)效果與俯臥位無顯著差別。Falahatkar等［6］對40例仰臥位和40例俯臥位PCNL進行比較，認(rèn)為仰臥位舒適感好、體位變化少，能同時進行輸尿管和腎的操作，便于氣道管理，手術(shù)時間縮短，適合于大多數(shù)腎結(jié)石患者。Manohar等［7］對62例肥胖、合并心肺疾患和身體畸形患者行仰臥位PCNL，觀察到平均血紅蛋白下降(1.62 ±1.03)g/L，僅 3% 的患者需要輸血治療，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷合并癥，結(jié)石清除率95%，認(rèn)為仰臥位PCNL治療高危和肥胖腎結(jié)石患者安全、有效。黃健等［8］在 Valdivia Uría 基礎(chǔ)上，將患者體位改為健側(cè)在下的患側(cè)腰部抬高45°仰臥位進行PCNL，臨床觀察表明安全可行、效果良好，術(shù)中患者舒適，監(jiān)測安全性提高，術(shù)者操作簡便，無明顯并發(fā)癥。

俯臥位與患側(cè)腰部抬高45°仰臥位比較，腎臟與周圍臟器、胸膜及腹膜的位置關(guān)系有了一定的改變，在選擇穿刺點及穿刺方向時應(yīng)當(dāng)注意到。首先，患側(cè)腰部抬高45°仰臥位頭低、腳低位并起腰橋，患側(cè)腰部向上成角，胸膜向上回縮，因此，即使選擇第11肋間向中上后組腎盞穿刺也不易損傷胸膜，這是患側(cè)腰部抬高45°仰臥位PCNL獨到的優(yōu)點，應(yīng)該充分利用好這一點，以便根據(jù)結(jié)石位置選擇穿刺點，最大限度地取凈結(jié)石。此外，結(jié)腸的位置也有變化，如俯臥位腹部墊高，結(jié)腸的相對位置會向后移，而患側(cè)腰部抬高45°仰臥位結(jié)腸的相對位置會向脊柱方向移，穿刺時更加不容易傷及腸管，而腎臟則相對向前移位，容易暴露后組腎盞，減少處理結(jié)石時的腎內(nèi)盲角。另外，采用的體位與開放手術(shù)一致，術(shù)者對腎臟以及周圍臟器的位置有較多直觀感受，比較容易把握穿刺的角度和深度［9］。

吳榮佩等［10］報道，通過建立活體豬的腎盂內(nèi)高壓灌注模型，觀察到腎盂內(nèi)灌流壓在6.67～20 kPa時，腎單位各結(jié)構(gòu)保持完整;腎盂內(nèi)灌流壓力超過26.66 kPa時可對腎單位結(jié)構(gòu)造成破壞。陳彤等［11］研究指出，采用向健側(cè)傾斜30°～45°的斜仰臥位后，腎臟的額狀面基本與手術(shù)臺平行，此時穿刺時的進針角度接近水平位置。因此，通過隨后擴張所建立的取石通道也較平緩，這樣即便使用較低的水壓灌洗，被粉碎的結(jié)石也較容易沖出。我們在術(shù)中并無刻意沖洗結(jié)石，碎石塊也多能排出，在一定程度上節(jié)約了手術(shù)時間，減少高壓灌注對患側(cè)腎單位結(jié)構(gòu)和功能的影響。特別是對于腎內(nèi)結(jié)石量較少或者輸尿管上段結(jié)石患者，僅需擴張至F16便可輕松沖洗出結(jié)石，減少進一步擴張對患者腎的干擾。

患側(cè)腰部抬高45°仰臥位PCNL時，由于腎的位置相對向前移位，穿刺進針部位選擇中盞后組入路較多。中盞后組入路，經(jīng)皮腎鏡容易到達目標(biāo)腎盞、輸尿管上段以及腎上盞、腎下盞并取出結(jié)石［12］。但是患側(cè)腰部抬高45°仰臥位PCNL也有不足之處，主要是術(shù)野暴露的限制，使可供腎穿刺選擇的腰脅部區(qū)域非常狹小，腎穿刺若從后排腎盞進針，必然受到明顯限制，不利于選擇相對無血管區(qū)穿刺［13］。但是應(yīng)用彩色B超能顯示穿刺路徑上的組織結(jié)構(gòu)，穿刺前、穿刺中縱斷面、橫斷面等多斷面的掃描可給術(shù)者提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石和目標(biāo)腎盞的關(guān)系、穿刺路線通過的結(jié)構(gòu)等較為清晰的三維結(jié)構(gòu)信息，利用彩色多普勒血管顯像，可以避開腎臟大血管，減少大出血的機會［14］。

對于較肥胖患者，由于皮下脂肪較厚，可以引起超聲的明顯衰減，穿刺時容易造成超聲引導(dǎo)的偏差。我們體會:穿刺時盡量把整個患腎的最大徑在B超顯示器中間顯示出來，穿刺時盡量選擇目標(biāo)腎盞穹隆部位進針，避開腎實質(zhì)內(nèi)的葉間血管，也能減少術(shù)中及術(shù)后出血。

本組患者術(shù)中無明顯不適，而其結(jié)石清除率、術(shù)中出血量等指標(biāo)與其他體位無明顯差別，無胸膜損傷及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

我們認(rèn)為，患側(cè)腰部抬高45°仰臥位最大限度地克服俯臥位給患者帶來的不適，減少對患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的不利影響，并能改善不利于麻醉監(jiān)測的弊端，特別是對于肥胖以及合并呼吸系統(tǒng)等疾病體質(zhì)較弱的患者，優(yōu)勢更明顯，安全性更高。

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