褚 劍 韓 冰 尹東濤 陳 秀 崔 琦 馬孟琦 劉 娜 隋 波

(第二炮兵總醫(yī)院心胸外科，北京 100088)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的神經(jīng)－肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，常表現(xiàn)為上瞼下垂、咀嚼吞咽困難、四肢乏力，嚴重者可發(fā)生MG危象而危及生命。隨著人口老齡化的進展，老年MG患者比例日益增多，老年MG患者由于其生理及應(yīng)激功能與中、青年人不同，治療更為復(fù)雜。胸腺切除是治療MG最有效的方法之一，由于胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，越來越多的醫(yī)院將胸腔鏡作為胸腺切除的首選方法［1，2］。但胸腔鏡操作具有較長的學(xué)習(xí)曲線，并且胸腺上角及手術(shù)對側(cè)的切除難度較大。機器人的三維高清視野及靈活精準的機械手臂對此不足有明顯的改善［3］。我科2009年5月 ～2011年12月使用da Vinci S機器人手術(shù)系統(tǒng)完成9例60歲以上重癥肌無力的胸腺擴大切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡60～75歲，平均66.3歲。9例均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科確診后轉(zhuǎn)入我科，均有上瞼下垂、全身或肢體無力，晨輕暮重，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，6例有間斷性吞咽或呼吸困難。重癥肌無力病程2～84個月，平均35.1月。根據(jù)Osserman改良分型:Ⅰ型(眼肌型)3例，ⅡA型(輕度全身型)2例，ⅡB型(中度全身型)4例。胸腺增生2例，胸腺萎縮3例，胸腺瘤4例，瘤體大小分別為:3.5 cm ×4.8 cm ×3.3 cm，7.3 cm ×5.2 cm ×6.3 cm，10.2 cm ×6.3 cm ×4.2 cm，3.3 cm ×3.1 cm×3.1 cm，按WHO組織分型分為:AB型1例，B1型1例，B2型2例。所有患者術(shù)前均口服溴吡斯的明治療，1例術(shù)前曾用激素治療。合并高血壓病7例，腔隙性腦梗死3例，高脂血癥2例，冠心病2例，甲狀腺機能亢進1例，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)1例，竇性心動過緩1例，房顫1例，永久性人工心臟起搏器植入術(shù)后1例。

病例選擇標準:胸腺瘤患者行胸腺切除術(shù)，不考慮MG的嚴重程度。對于身體素質(zhì)較好的全身型患者可以考慮手術(shù)，沒有胸腺瘤的眼肌型經(jīng)保守治療后無效方考慮手術(shù)。胸部X線、CT等影像學(xué)檢查均無胸膜炎或胸部手術(shù)史，血象及肝、腎功能無異常。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)前X線、CT或MRI判斷胸腺及瘤組織位置，如無左側(cè)明顯偏多，則選擇右側(cè)。根據(jù)所選入路，患者取仰臥位，將術(shù)側(cè)胸部及肩部墊高30°。全麻雙腔氣管插管，手術(shù)對側(cè)肺單肺通氣。術(shù)側(cè)胸壁腋前線第5肋間皮膚切開1.5 cm，置入trocar，置入內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，觀察胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡成像系統(tǒng)trocar左右側(cè)各約10 cm的距離(在腋前線第3肋間和鎖骨中線第6肋間)置入左右機械手臂trocar，在腋中線第7肋間置入trocar作為輔助操作孔，連接機械手臂。接CO2氣體建立人工氣胸，使胸腔內(nèi)壓力維持在6～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左手執(zhí)雙極電凝，右手執(zhí)電鉤燒灼，仔細分離胸腺及周圍脂肪組織，Hem-o-lok夾閉胸腺靜脈。下極脂肪組織至膈面，向前為心包前面，再向上可分離并牽拉撥出兩上極與甲狀腺組織相連的韌帶，并仔細分離清除頭臂靜脈周圍的脂肪組織，兩側(cè)一般至膈神經(jīng)。胸腺及周圍脂肪組織置入一次性取物袋，經(jīng)輔助操作孔取出。一般在拔氣管插管前開始鼻飼溴吡斯的明，劑量為術(shù)前的1/2或2/3，并適當給予抗膽堿藥。

1.3 療效評價

按DeFilippi分級［4］評價胸腺擴大切除療效:1級，完全緩解，停止藥物治療;2級，無MG癥狀，藥物治療減量;3級，藥物治療減量或MG癥狀部分緩解;4級，藥物治療和MG癥狀無變化;5級，MG癥狀惡化;其中1～3級治療有效，4～5級治療無效。

2 結(jié)果

左側(cè)進胸3例，右側(cè)進胸6例。9例全部在機器人手術(shù)系統(tǒng)下完成手術(shù)，完整切除胸腺及胸腺瘤，無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，術(shù)中機器人未發(fā)生任何機械故障。1 例因胸腺瘤體較大(10.2 cm ×6.3 cm ×4.2 cm)先切除腫瘤消除視野阻擋后，再做胸腺切除。胸腺切除后將胸腺周圍脂肪組織均進行了充分清除。麻醉時間平均180 min(60～210 min)，機器人實際操作時間平均60 min(30～110 min)。術(shù)中出血量平均100 ml(30～200 ml)。患者術(shù)后早期生命體征平穩(wěn)，術(shù)后平均9.7 h(0～41 h)拔除氣管插管，術(shù)后24 h引流量平均200 ml(10～550 ml)，術(shù)后床旁胸部X線檢查未見胸腔積液及肺不張。術(shù)后平均1 d(1～3 d)由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，圍術(shù)期均未輸血。1例術(shù)后發(fā)生肌無力危象，經(jīng)免疫球蛋白靜脈滴注治療后緩解;1例術(shù)后對側(cè)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后消失。術(shù)后3～7 d轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整藥物繼續(xù)綜合治療。9例隨訪5～32個月，平均12個月，DeFilippi分級1級2例，2級2例，3例5例，有效率100%。

3 討論

胸腺切除是治療重癥肌無力最有效的方法之一［5，6］，手術(shù)切除胸腺再輔助藥物治療成為許多患者的有效治療方法［7］。胸腺切除的手術(shù)方法很多，目前還沒有治療重癥肌無力的標準方法。老年MG患者多伴有胸腺瘤，且病程較長，一般經(jīng)胸骨正中切口行胸腺切除，前縱隔脂肪清掃術(shù)［8～10］。此法皮膚切口長，創(chuàng)傷較大，出血較多，破壞了胸廓的完整性，尤其對于長期應(yīng)用激素致骨質(zhì)疏松者可能影響切口愈合;加之重癥肌無力的主要手術(shù)并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)問題，開胸手術(shù)的老年患者術(shù)后由于臥床時間長、切口疼痛影響呼吸幅度，術(shù)后較容易發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，有時可能對患者造成致命威脅。da Vinci S機器人胸腺切除術(shù)避免了縱劈胸骨［11］，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，從而避免或減輕危象的發(fā)生，呼吸和咳嗽排痰時疼痛較輕，縮短了呼吸機輔助時間和減少肺部感染的發(fā)生，同樣，ICU監(jiān)護時間和住院時間也相應(yīng)縮短。

電視胸腔鏡手術(shù)切除胸腺國內(nèi)外報道較多［12，13］。胸腔鏡手術(shù)切除胸腺的手術(shù)死亡率、術(shù)后疾病緩解率與開放手術(shù)無明顯差異，但在手術(shù)后住院時間、出血量、患者滿意率等方面要優(yōu)于開放手術(shù)［14］。目前，許多中心將胸腔鏡手術(shù)作為胸腺切除的首選方法［1，2］，但胸腔鏡有一定的局限性。上縱隔解剖位置特殊，胸腔鏡器械很難接近;胸腺周圍大血管神經(jīng)多，在腔鏡二維視野下操作會有很大風(fēng)險;腔鏡器械長，手術(shù)醫(yī)師的手部震顫會被放大，對重要臟器周邊的精確操作有影響，尤其頸部及胸腺周圍對側(cè)的脂肪清除是相當困難的。da Vinci S機器人系統(tǒng)有真實感的全景三維圖像，10倍放大的高清圖像，機械臂裝有類似手腕關(guān)節(jié)的機械腕，有7個自由活動度，具有比人手直接操作更大的靈活性，并能過濾掉人手的顫動，配置了各類手術(shù)器械，可滿足鉗夾、縫合、打結(jié)等各項操作要求，尤其是在處理兩胸腺上角時更自如、精確、徹底、安全。近十年來，歐美多家醫(yī)院采用達芬奇機器人完成了大量的胸腺切除術(shù)，取得了良好的療效［15，16］，隨訪表明重癥肌無力緩解率明顯改善［3，17］。

本組1例裝有人工心臟起搏器，且需要經(jīng)左側(cè)進胸手術(shù)，給手術(shù)增加了難度。電刀的電流及磁場可能影響心電活動或造成起搏器毀損失效［18］，目前對帶有人工心臟起搏器的患者是否可用電刀做手術(shù)尚無統(tǒng)一意見。為完全避免電磁對起搏器的影響，可以選用超聲刀進行手術(shù)操作［19］。超聲刀對組織損傷小，無游離能量，沒有電流通過患者身體，一般不會對起搏器產(chǎn)生干擾。我們使用超聲刀完成手術(shù)，術(shù)程順利，未發(fā)現(xiàn)與心電及起搏相關(guān)的不良反應(yīng)。

da Vinci S機器人手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞胸腔的骨性結(jié)構(gòu)，如不出現(xiàn)意外，出血量很少，患者術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快。但是胸腔內(nèi)大血管多，局部切除或意外損傷心血管系統(tǒng)引起的出血有時會是災(zāi)難性的。因此，施行機器人手術(shù)術(shù)者及配合人員必須經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，要完全熟悉機器人的性能，對操作過程的每一步驟都要嫻熟。尤其在機械手臂進入胸腔后，一定要保持高度警惕，嚴格規(guī)范操作，完全掌控機械手臂的動作，不得離開視野活動。由于術(shù)者在無菌區(qū)外的控制臺操作，要求在手術(shù)臺上的助手具備過硬的心理素質(zhì)和熟練的開胸止血應(yīng)急處理能力，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查胸骨鋸等開胸手術(shù)器械是否齊備。由于機器人圖像有放大作用，實際分離切割動作小，如有意外出血一般破口亦較小，此時切忌慌張及盲目鉗夾，應(yīng)仔細辨認出血點，小量出血可用電凝止血，如無效可使用紗條填塞壓迫數(shù)分鐘即可，僅極個別情況需要縫合止血。

老年MG患者常合并有高血壓病、冠心病、腦梗死、糖尿病、骨質(zhì)疏松等內(nèi)科疾?。?0］，對創(chuàng)傷的應(yīng)激、代償、修復(fù)能力下降，麻醉及術(shù)后的并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險大。老年患者MG一旦發(fā)病，隨意肌受累的范圍廣泛，程度嚴重，進展速度較快，術(shù)后危象發(fā)生率較高，圍術(shù)期或離院死亡率較高，預(yù)后較差。機器人機械手臂在胸腔內(nèi)操作時需要單肺通氣，同時還需向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，其作用為排除空氣，增加電燒的安全性，減少氣栓的危險，并使肺臟進一步塌陷從而更好地顯露術(shù)野。老年患者普遍心肺代償功能較差，發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥的幾率明顯增加，要求麻醉醫(yī)生對單肺通氣引發(fā)的缺氧、CO2氣胸時胸腔內(nèi)壓力過高和手術(shù)操作對循環(huán)的影響應(yīng)保持高度警惕并妥善處理［21］，同時也對機器人手術(shù)團隊的配合提出更高的要求。

目前，da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，設(shè)備龐大，機器及耗材價格昂貴是其主要缺點［22］。占用空間大，術(shù)前的機器入位、操作臂，內(nèi)鏡插入與機器人的對接需要比較長的系統(tǒng)安裝時間，隨著技術(shù)的改進、應(yīng)用次數(shù)的增多和熟練程度的增加這些情況會逐步好轉(zhuǎn)，費用也會隨著科技進一步發(fā)展及國產(chǎn)化進一步降低。

我國機器人輔助胸腔鏡手術(shù)的開展時間尚短，借助于達芬奇機器人的高清三維成像系統(tǒng)及靈活的機械手臂，我們已完成了一系列胸外科手術(shù)［23，24］，取得了一定的經(jīng)驗。我們認為年齡并非手術(shù)絕對禁忌證，對于一般情況理想的老年患者，達芬奇機器人優(yōu)勢明顯，有助于完成各類復(fù)雜的胸外科手術(shù)。

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