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        喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用96例

        2013-08-15 00:51:00楊學(xué)堂
        關(guān)鍵詞:普通外科交叉食管

        楊學(xué)堂

        喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的一個常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率約 0.3 ~ 0.94%[1,2],對于術(shù)中如何防備喉返神經(jīng)的損傷,還存在一定的爭議[3]。筆者回顧96例甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露方法,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷效果可靠,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 96例患者中,男35例,女61例;年齡17~52歲。單側(cè)甲狀腺腺瘤或囊腫68例、雙側(cè)甲狀腺瘤或囊腫6例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例、甲狀腺功能亢進(jìn)5例。行雙側(cè)部分切除11例,單側(cè)全切85例。

        1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用頸叢阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉下,常規(guī)顯露甲狀腺后,先處理上極,斷甲狀腺懸韌帶,注意保護(hù)喉上神經(jīng),結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈后,將腺體牽向?qū)?cè),顯露甲狀腺側(cè)葉背面,處理甲狀腺中靜脈,推開甲狀旁腺于氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng),注意保護(hù)甲狀旁腺,喉返神經(jīng)一般在甲狀腺下極背面,與甲狀腺下動脈交叉,稍加分離一般可找到,向上追蹤暴露全程,直到入喉,向下至遠(yuǎn)離甲狀腺下極,即可避開喉返神經(jīng)切除腺體。

        2 結(jié)果

        96例患者術(shù)后均無呼吸困難及窒息發(fā)生,3例術(shù)后輕微聲嘶,約15~30 d聲嘶癥狀消失,查喉鏡聲帶功能正常,療效滿意。

        3 討論

        喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中顯露喉返神經(jīng),對預(yù)防和減輕喉返神經(jīng)的損傷有重要意義[4]。筆者近年來行甲狀腺手術(shù)常規(guī)暴露喉返神經(jīng),效果很好。筆者體會是:①首先熟悉頸部解剖,尤其是甲狀腺周圍解剖。②甲狀腺外科被膜很薄,無需勉強(qiáng)剝離,但到關(guān)鍵處一定要分離外科被膜,確保在外科被膜內(nèi)結(jié)扎血管,避免損傷神經(jīng)及甲狀旁腺。③甲狀腺懸韌帶是甲狀腺外科被膜增厚并固定于氣管上,位于甲狀腺上級內(nèi)側(cè),切斷時一定要靠近甲狀腺,避免損傷喉上神經(jīng)。④甲狀腺上血管分前后兩組,分離甲狀腺上極時不要結(jié)扎一組血管后就強(qiáng)行牽拉,一旦甲狀腺背面一組血管牽拉撕破,止血很困難。⑤甲狀腺中靜脈有時缺如。⑥熟悉喉返神經(jīng)的走形及周圍組織關(guān)系,正確尋找辨認(rèn)喉返神經(jīng)是防止損傷的關(guān)鍵,甲狀腺中下1/3處背側(cè)喉返神經(jīng)多與甲狀腺下動脈交織,該部視野清晰軟組織疏松,神經(jīng)走向固定,筆者是切斷甲狀腺中靜脈后,即向下在氣管食管溝內(nèi)分離,甲狀腺下動脈位于此處,看到甲狀腺下動脈后向內(nèi)側(cè)稍加分離,即可看到于甲狀腺交叉走形的喉返神經(jīng)。神經(jīng)色白約0.1~0.2 cm較易辨認(rèn)。⑦喉返神經(jīng)有0.5%~1.0%的先天性解剖畸形,即直接發(fā)自頸部的喉返神經(jīng),稱為“喉不返神經(jīng)”。⑧術(shù)中細(xì)心操作,避免不必要的出血。不可盲目鉗夾組織,特別是喉返神經(jīng)入喉平面與甲狀腺下動脈周圍,小心解剖仔細(xì)止血,保持術(shù)野清晰,并不要使用電刀,同時要保持喉返神經(jīng)的血供,尋找喉返神經(jīng)時要從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行,因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)血供是由神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)入神經(jīng)外膜。⑨氣管食管溝與喉返神經(jīng)關(guān)系相對穩(wěn)定,左右喉返神經(jīng)在頸部走向略有不同,左側(cè)喉返神經(jīng)緊貼氣管食管溝垂直上行,神經(jīng)多位于甲狀腺下動脈后方與之交叉,而右側(cè)喉返神經(jīng)位于氣管食管溝前方偏外,斜向上方。⑩行走于氣管與甲狀腺下動脈所形成的三角形區(qū)域內(nèi)位置淺表,多行于動脈前方與之交叉。一般喉返神經(jīng)直行于氣管食管及其外側(cè)0.2~1.0 cm層面內(nèi)[4]。此處喉返神經(jīng)分支少,血管網(wǎng)少,在此處找到喉返神經(jīng)后向上、下顯露。手術(shù)操作簡便,損傷風(fēng)險(xiǎn)小?;仡櫣P者行96例顯露喉返神經(jīng)切除甲狀腺手術(shù),體會到甲狀腺手術(shù)主動暴露喉返神經(jīng)是避免損傷的最好方法,只要術(shù)中嚴(yán)格操作,手術(shù)安全且術(shù)后很少發(fā)生并發(fā)癥。

        [1]李建強(qiáng),劉奇華,唐自強(qiáng),甲狀腺切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義.中華普通外科雜志,1999,8(2):210-213.

        [2]Aburahma AF,Choueiri MA,Carnial and cervical nerve injurys after repeat carotid endarterctomy.J Vasc Surg,2000,32(4):649-654.

        [3]張社芹,易文君,李志群,等.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺良性病變手術(shù)中的意義.中國普通外科雜志,2009,18(5):484.

        [4]張誠華,姚清勇,董少良,等.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因分析.中國普通外科雜志,2000,9(6):564-565.

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