王紅霞，戴 霞，汪春莉

（西南醫(yī)院整形外科，重慶 400038）

燒傷后整形患者自體皮片移植已經(jīng)在臨床廣泛使用，大部分用于功能部位的是中厚皮片移植，如手足、頸部、關(guān)節(jié)等功能部位植皮、較大面積皮膚缺損的修復(fù)。而患者術(shù)后極容易發(fā)生病理變化，形成瘢痕增生，給病人造成畸形、功能障礙、影響美觀或奇癢等嚴(yán)重后果[1]。因此，瘢痕增生的預(yù)防、監(jiān)控成為整形外科護(hù)理管理的重要組成部分。

1 臨床資料

本組男92例，女73例，年齡為1歲至54歲。其中上肢瘢痕攣縮畸形78例，頸部瘢痕49例，下肢瘢痕28例，口周瘢痕攣縮畸形10例?；颊呔旭：矍谐财な中g(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后傷口愈合好，皮片完全成活。

2 術(shù)后分期護(hù)理

2.1 皮片早期收縮

由于移植皮片含有大量的彈性纖維，游離的皮片受到彈性纖維的作用而產(chǎn)生收縮，收縮的程度與所含纖維的多少、受皮創(chuàng)面組織情況有關(guān)。手術(shù)中可通過(guò)對(duì)皮片進(jìn)行有效的牽拉固定使其接近原來(lái)的面積，對(duì)皮片施加均勻的、適當(dāng)?shù)膲毫Γ蛊淦交彳?，以保持伸展位置。特別是頸部，術(shù)后睡眠時(shí)頭部去枕，肩下墊軟枕使頸部最大限度伸展，防止皮片回縮。當(dāng)手術(shù)在四肢時(shí)，應(yīng)注意觀察肢端血運(yùn)，通過(guò)顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、血管搏動(dòng)以及出血特點(diǎn)等，觀察時(shí)還應(yīng)與鄰近的正常皮膚作為對(duì)照，皮膚色澤若發(fā)紺或蒼白即提示血運(yùn)障礙可能已發(fā)生；皮膚顏色逐漸或突然由紅色→紫紅→紫紺→紫黑→出現(xiàn)水皰，為靜脈回流不暢；皮膚呈蒼白則動(dòng)脈供血不足。發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，做好相關(guān)處理。術(shù)后當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，并發(fā)放相關(guān)健康宣教單。手術(shù)愈合早期進(jìn)行理療，如按摩療法、紅外線、石蠟療法等，可改善局部血液循環(huán)，預(yù)防或減少皮片收縮。在植皮區(qū)早期，感覺(jué)不靈敏，痛、觸、溫覺(jué)較差，因此應(yīng)防止?fàn)C傷、燒傷、凍傷。

2.2 瘢痕增生期

無(wú)菌創(chuàng)面植皮術(shù)后，約10d進(jìn)行初次換藥并酌情拆線。當(dāng)創(chuàng)面完全愈合，全部拆完線結(jié)痂掉落后，責(zé)任護(hù)士會(huì)告知患者去本科室瘢痕中心做相關(guān)的咨詢。瘢痕中心的護(hù)士向患者講解，使用預(yù)防瘢痕的藥物或瘢痕貼，防止瘢痕增生，并在瘢痕藥物使用登記本上進(jìn)行記錄。同時(shí)囑患者佩戴彈力套，持續(xù)壓迫6個(gè)月至一年，既有利于皮片平整，減輕后期攣縮，又可抑制創(chuàng)緣瘢痕增生。頸部瘢痕患者術(shù)后第2周開始佩戴頸托，佩戴時(shí)可墊一層紗布，防止摩擦，損壞皮片。要求頸托面積必須超過(guò)整個(gè)植皮區(qū)，對(duì)所植皮片施加均勻的、一定程度的壓力，防止皮片下方與皮片周邊生成增生性瘢痕，保證皮片平滑柔軟，表面不起皺褶。此期治療原則為改善血循環(huán)，促進(jìn)瘢痕的軟化和吸收，改善肌腱滑動(dòng)性，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？刹捎孟灟?、超短波、音頻、等物理療法，這些方法具有使治療局部血管擴(kuò)張，加速代謝，促進(jìn)血循環(huán)的作用。還具有軟化瘢痕和松解粘連的作用[2]。移植成活的皮片在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)沒(méi)有分泌皮脂、汗液的能力，在干燥寒冷條件下極易發(fā)生皸裂。應(yīng)囑患者保持局部清潔，并涂油性護(hù)膚品加以保護(hù)。

2.3 攣縮康復(fù)期

皮片晚期收縮一般在移植后2周開始，3-6個(gè)月為收縮高峰期，收縮力對(duì)植皮面產(chǎn)生持續(xù)的牽引，使植皮的功能區(qū)再次攣縮，即使強(qiáng)大的肌肉力量也不能阻止其收縮。因此關(guān)節(jié)功能部位植皮術(shù)后，應(yīng)要求患者堅(jiān)持佩戴支具或矯形器支架，并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。早期以患肢的主動(dòng)活動(dòng)為主，采取由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加活動(dòng)量，后期輔以較多的被動(dòng)活動(dòng)，并鼓勵(lì)患者在日常生活中盡量多使用患肢，如拿各種物品、穿脫衣服、梳洗、進(jìn)餐以及使用各種工具等。條件許可時(shí)可輔以理療和體療[3]。術(shù)后一年內(nèi)避免陽(yáng)光直射，防止皮片移植后色素加深的現(xiàn)象。出院患者建立術(shù)后回訪登記本，提醒患者術(shù)后3-6個(gè)月回科復(fù)查，了解患者恢復(fù)情況，并行進(jìn)一步指導(dǎo)。

3 體會(huì)

我科大部分是皮片移植患者，術(shù)后瘢痕增生的可能性很大，一套全方面的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程已不可或缺。學(xué)習(xí)護(hù)理流程之后，全科護(hù)士均能及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)，并在護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，收集、匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)，使護(hù)理人員有預(yù)見性、有計(jì)劃性地完成工作，從而有效地預(yù)防瘢痕增生的發(fā)生。我科形成的這一整套規(guī)范化方案，也提高了護(hù)理管理的科學(xué)性和客觀性。減少術(shù)后瘢痕增生，使患者增強(qiáng)了對(duì)手術(shù)的信心，并提高手術(shù)治療效果。從而縮短了術(shù)后恢復(fù)期，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]肖翠萍，萬(wàn)娟，劉瓊，等.21例嬰幼兒頭部皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J]，中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：353-354

[2]梁英，劉曉燕.美容整形外科護(hù)理[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007：135-136

[3]李世榮.現(xiàn)代美容整形外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：1770-1771

[4]鮑衛(wèi)漢，王傳民，朱洪蔭.瘢痕疙瘩不同部位組織形態(tài)學(xué)研究[J]. 中華整形燒傷外科雜志.1995（05）

[5]徐小紅，朱靜華.綜合干預(yù)預(yù)防瘢痕增生患者術(shù)后復(fù)發(fā)的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志. 2005（16）