李海如，吳 蕾，華春清，張 濤，唐夢(mèng)霓，卞曉蓉

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇 鹽城 224001）

目前許多專家學(xué)者認(rèn)為在唇裂整復(fù)的同時(shí)可進(jìn)行一期矯正鼻畸形[1，2]。為此本科從2008年起對(duì)部分單側(cè)唇裂修復(fù)時(shí)進(jìn)行功能性解剖口輪匝肌重建并同期進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)的效果，探討其對(duì)患者術(shù)后唇部功能、外形的恢復(fù)以及減少術(shù)后鼻畸形再次發(fā)生的影響。臨床療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病人資料

選取從2008年3月到2010年3月在江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科手術(shù)的單側(cè)唇

48例；其裂合并有鼻畸形的患者109例，手術(shù)年齡為3～10個(gè)月，平均5個(gè)月；其中男性61例，女性中單側(cè)完全性唇裂59例，單側(cè)不完全性唇裂50例；合并有腭裂的患者68例，其中53例為單側(cè)完全性唇裂，15例為不完全性唇裂。

1.2 手術(shù)方法與麻醉

109例患者均經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全麻?；颊咭黄谛迯?fù)唇裂時(shí)均有同一醫(yī)師操作完成，均采用交大法（王國(guó)民法）進(jìn)行唇裂修復(fù)，游離口輪匝肌剪斷附著在鼻翼，梨狀孔外側(cè)的鼻束附著，深層肌肉行較徹底的分離，將對(duì)位的肌瓣重建復(fù)位，恢復(fù)唇珠豐滿的外形。同時(shí)采用Tajima切口修復(fù)鼻畸形[3]。術(shù)中應(yīng)用0.5%利多卡因加1：20萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉口腔內(nèi)上唇粘膜，下鼻甲粘膜，鼻小柱兩側(cè)及鼻尖部。其中8例完全性唇裂合并腭裂的患者在修復(fù)唇裂時(shí)采用頰粘膜瓣和下鼻甲粘膜瓣封閉鼻底。

鼻畸形修復(fù)時(shí)，采用Tajima切口即雙側(cè)鼻內(nèi)側(cè)切口，鼻小柱段下方雙側(cè)切口不連續(xù)，將鼻翼軟骨與皮膚分離，軟骨與鼻腔粘膜不分離，將裂隙側(cè)的鼻翼軟骨穹窿部與健側(cè)鼻翼軟骨穹窿部縫合一起，固定2～3針以恢復(fù)裂隙側(cè)鼻翼軟骨的正常發(fā)育趨勢(shì)，創(chuàng)口對(duì)位縫合。

患者術(shù)后一周拆線出院并佩戴用硅膠吸痰管做的鼻模6個(gè)月以保持其外形?；颊咝g(shù)后分別于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)診。

療效判斷：由口腔頜面外科醫(yī)師根據(jù)鼻孔的對(duì)稱性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否傾斜、鼻尖是否挺立等項(xiàng)拍照后判斷療效，分為良中差3級(jí)[2]。良為雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻小柱居中，鼻尖挺立，鼻翼塌陷不明顯，家長(zhǎng)滿意；中為雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻小柱少稍有歪斜，鼻尖略低平，鼻翼稍有塌陷，家長(zhǎng)尚滿意，可以接受；差為雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱，鼻小柱有歪斜，鼻尖低平，鼻翼有塌陷，家長(zhǎng)尚可接受[2]。

2 結(jié)果

隨訪患者1～6個(gè)月28例，6～12個(gè)月39例。12～24個(gè)月42例。結(jié)果：良為70例，中為35例，差為4例，臨床療效滿意。經(jīng)過(guò)6個(gè)月至2年的觀察，在修復(fù)唇裂的同時(shí)一期進(jìn)行鼻畸形的矯治并沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的鼻軟骨生長(zhǎng)的阻礙。在術(shù)后的早期，患者的鼻外形有很大的改善，患側(cè)鼻翼塌陷得到明顯矯正，鼻翼雙側(cè)的對(duì)稱性、鼻小柱的傾斜度、鼻小柱的高度均有很大的改善。而后期的隨訪觀察，患者的鼻畸形無(wú)明顯加重，患者的鼻軟骨發(fā)育也沒有受到很大的影響.

3 討論

上唇的口輪匝肌纖維在人中的皮膚下互相交叉，給唇的收縮，吹口哨成語(yǔ)言提供了特有的力學(xué)基礎(chǔ)，保證了上唇在靜止或動(dòng)態(tài)下的對(duì)稱性。胚胎發(fā)育過(guò)程中上唇的一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)裂隙時(shí)，正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，裂隙兩側(cè)的口輪匝肌纖維方向發(fā)生改變，使得口輪匝肌位于裂隙的側(cè)方。同時(shí)唇裂患者大多合并有鼻畸形，因此套恢復(fù)上唇鼻的外形功能的正常位置，就必須從解剖改變口輪匝肌、鼻部肌肉的附著和矯正鼻翼軟骨的錯(cuò)位著手[4，5，6]。

修復(fù)唇裂時(shí)進(jìn)行功能性解剖口輪匝肌可恢復(fù)口輪匝肌的正常走行，術(shù)后上唇張力在水平位，與切口垂直，故切口張力不高且各層切口不在同一垂直線上，愈合良好，疤痕不明顯?；謴?fù)走行的肌肉不會(huì)發(fā)生萎縮，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單純唇裂整復(fù)術(shù)。在行口輪匝肌重建時(shí)由于對(duì)裂隙兩側(cè)異位的口輪匝肌進(jìn)行了充分地剝離并達(dá)到近解剖學(xué)的復(fù)位重建，在患者術(shù)后進(jìn)行微笑等活動(dòng)時(shí)，上唇形態(tài)較好，不易出現(xiàn)變異，患側(cè)的上唇肌束無(wú)明顯堆積現(xiàn)象，基本上能達(dá)到對(duì)唇裂患者外觀及其功能恢復(fù)。

由于合并鼻畸形的唇裂患者的矯正不可能完全在一期同步完全整復(fù)，尤其是年齡較小且鼻畸形嚴(yán)重的患者還需進(jìn)行二期修復(fù)。因此在一期手術(shù)時(shí)盡量減少創(chuàng)傷和手術(shù)切口隨著。以減少對(duì)細(xì)小而纖弱的鼻翼軟骨的影響[2，7]。采用鼻開放切口進(jìn)行分離鼻翼軟骨時(shí)不要過(guò)度分離且不能分離鼻中隔軟骨及鼻骨，其重要目的是恢復(fù)裂隙側(cè)鼻翼軟骨的正常解剖形態(tài)，術(shù)中可以分離鼻翼軟骨與皮膚之間的結(jié)締組織以及鼻尖部的組織，但不能剝離軟骨鼻內(nèi)側(cè)面的粘膜以防止粘膜的分離破壞和影響了鼻翼軟骨的發(fā)育。鼻小柱上方的貫穿褥式縫合可提高固定患側(cè)鼻翼軟骨位置，消除由于粘膜與軟骨分離后形成的前庭，有助于鼻孔的形成。鼻小柱基底部的完全松解保證了其復(fù)歸正中位[2]。

在單側(cè)唇裂修復(fù)時(shí)進(jìn)行功能性解剖口輪匝肌重建并同期進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)可盡早地恢復(fù)鼻部較為正常的解剖位置和形態(tài)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)有較滿意的鼻外形，從心理學(xué)的角度衡量有利于患兒的心理健康，對(duì)患兒今后的成長(zhǎng)有很大的幫助。即使唇鼻嚴(yán)重畸形患者一期矯正不理想的需再進(jìn)行二期整復(fù)時(shí)也可大大減輕手術(shù)的難度，提高成功率。故該方法值得推廣應(yīng)用。

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