姚文波，黃干權，賀先桂

（望城區(qū)婦幼保健院，湖南 長沙 410000）

唇裂是一種常見的先天唇畸形，多數(shù)患者伴有不同程度的鼻畸形，其整形手術方法甚多，先天性唇裂早期手術修復后繼發(fā)鼻畸形的發(fā)病率相當高，為達到高度美容的效果，唇裂修復術后鼻畸形都必須用美容外科的觀點和方法來對待[1]。我們在2002～2012年間共診治唇裂術后繼發(fā)鼻畸形患者90例，運用綜合手術方式矯正鼻畸形，塑造接近解剖復位的鼻外形，取得醫(yī)患雙方認可的滿意效果，現(xiàn)予以總結報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在2002～2012年間我們對90例先天性唇裂術后鼻繼發(fā)畸形患者進行II期手術整形，其中男27 例，女63 例；年齡11歲～24歲，平均15.5歲，其中單側唇裂鼻畸形77例，雙側唇裂鼻畸形13 例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉 患者取仰臥位，頭部后仰，經(jīng)口腔插管全麻，或采用雙側眶下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合術區(qū)局部浸潤麻醉。

1.2.2 矯正鼻翼、鼻尖和鼻小柱的畸形 作鼻翼鼻尖邊緣相互連接的弧形形切口，分離大翼軟骨，術野顯露清楚后切斷患側大翼軟骨內側腳，然后充分游離弓背部組織與大翼軟骨間隙，將分離的兩側大翼軟骨在中線貫穿相互縫合，上提切斷的軟骨矯正至與健側等高固定復位，以矯正鼻翼畸形及鼻尖不正，鼻小柱過短者，V-Y成形術矯正，必要時植入自體軟骨或者多孔高密度材料聚乙烯材料材料支架于鼻小柱、鼻翼以作形態(tài)支撐以保證效果。

1.2.3 鼻中隔歪曲的矯正 仔細分離雙側鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨，術野顯露清楚后，在鼻中隔軟骨下端離斷鼻中隔軟骨，適量剪去下端一小塊軟骨，固定鼻中隔軟骨中間位置。

1.2.4 患側鼻翼塌陷嚴重、鼻孔及鼻底畸形的矯正方式如果患側鼻翼塌陷嚴重，往往患側大翼軟骨外側腳向外下方嚴重移位，出現(xiàn)鼻基底寬大畸形，此時矯正患側大翼軟骨內側腳后，則需同時松解患側大翼軟骨外側腳，則視情況設計“V-Y”推進皮瓣進行塑形改造，讓患側大翼軟骨外側腳在無張力下 復位靠攏內、上側以矯正外下方偏移的畸形。對于部分伴有齒槽裂病人有鼻基底寬大畸形的同時，出現(xiàn)鼻翼陷塌嚴重，在通過皮瓣推進的同時，于鼻肌束起始處離斷患側鼻肌，移位縫合固定于前鼻棘處骨膜，以改善陷塌畸形。患者部分病人鼻孔寬大改善不佳，可以在鼻底設計切除一小塊適量菱形組織然后縫合，如果鼻小柱歪斜，對此如兩側鼻孔大小不等時，可用對偶三角形皮瓣轉移術整復[2]。

2 結果

本組90例患者切口均一期愈合，正面觀，術后無明顯瘢痕，鼻尖形態(tài)圓尖居中，鼻基底線與口裂基本一致；鼻底觀，鼻形態(tài)為近直角三角形，兩側鼻翼、鼻孔基本對稱。術后87例隨訪1～2年鼻的良好矯正形態(tài)持久，醫(yī)患均對手術效果滿意。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)的復雜而多樣性決定了II期手術的必要性和困難性

單側唇裂鼻畸形主要表現(xiàn)為患側鼻翼下陷偏位、患側鼻底寬大，鼻小柱短歪，鼻孔形態(tài)大小異常，鼻尖不正，鼻中隔歪偏；完全性雙側唇裂鼻畸形更復雜，上頜骨發(fā)育不良出現(xiàn)分離，鼻基底部的組織往往缺失，鼻小柱歪斜，鼻尖低塌，有的病人鼻翼下陷嚴重成水平外展形狀。臨床表現(xiàn)復雜而多樣性決定了唇裂病人的II期整形既必要又困難，矯治鼻畸形就成為鼻整形外科中一個主要的也是困難的課題[3]。

3.2 唇裂術后繼發(fā)鼻畸形的手術治療操作要點

（1）現(xiàn)在這種繼發(fā)鼻畸形整形手術方法許多，譬如：軟骨下切口鼻畸形矯正術；鼻小柱切口鼻成形術；旋轉推進瓣法的鼻整形術；骨移植加懸吊鼻矯形術；解剖修整軟骨的鼻整形術；整體旋轉復位鼻整形術等等。臨床上運用單一術式很難解決具有復雜多樣性的鼻畸形，需要一種或二種以上的方法綜合手術方式。

（2）在II期整形修復過程中，由于畸形差異化，導致修復方法的多樣化和復雜化，對于鼻畸形的矯治在唇裂繼發(fā)畸形整形中是十分關鍵，整形中需要成功復位錯位的患側大翼軟骨，延長短小畸形的鼻小柱，調整鼻孔的形態(tài)和大小，有鼻翼基部外移時，還需分離大翼軟骨外側腳內移復位到正確位置，將鼻底大小調整到正常，鼻翼對稱、鼻孔等大、鼻尖居中。

（3）術中應盡可能銳性剝離，盡量避免鈍性分離的對組織創(chuàng)傷而影響血運，不影響軟骨組織的生長發(fā)育，減少創(chuàng)傷出血及無張力情況下縫合組織是保證手術成功的必要條件[4]。

（4）術中盡可能解剖復位鼻肌對維持良好鼻外形的遠期效果至為關鍵。術中仔細解剖復位鼻肌，尤其是附著于鼻翼和鼻小柱的鼻部肌肉，對改善鼻基底塌陷畸形，及鼻孔大小的正常維持有極其重要的作用。

（5）縫合懸吊患側大翼軟骨的位置與術后鼻孔的形態(tài)大小矯正有關。手術中游離患側大翼軟骨要充分，盡量在患側大翼軟骨無張力的情形下縫合復位，同時注意縫合懸吊的位置以既能糾正鼻翼塌陷畸形又不因懸吊位置過高出現(xiàn)鼻孔蹼狀畸形為宜。

（6）復位矯正有偏斜的鼻中隔，這樣術后軟骨或人工生物材料支架的位置形狀得到持久穩(wěn)定保證，這對術后長遠地維持鼻矯正形態(tài)具有十分重要的作用[5]。

[1]宋儒耀，方彰林.美容外科學（第三版）[M].北京出版社，2001：776

[2]王志軍，劉林嶓.美容外科學 第一版[M].人民衛(wèi)生出版社，2012：236-237

[3]Walterc. Nasal deformities in cleft lip case. Facial plastic Surgery，1995，74-76.

[4]李世榮.整形外科學（第一版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2009：93-94.

[5]Guyuron，Bahman.Caudal nasal deviation[J].Plast Reconstr Surg.2003，111（7）：2449-2457