陳 深，李偉強，熊麗嬋，李思敏

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院口腔科、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院激光醫(yī)學(xué)門診、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000）

0 前言

臨床上嬰幼兒血管瘤如何治療，應(yīng)根據(jù)血管瘤的部位、大小、范圍、深度、分期、功能影響等因素考慮，采用相應(yīng)的個性化治療方案。選擇合適的治療方法，早期、積極、無創(chuàng)、選擇性治療，對加速血管瘤的消退和降低并發(fā)癥和后遺癥及對患者、家屬的身心影響具有積極意義。

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒常見的良性腫瘤[1]之一，多在出生時或出生后1個月內(nèi)出現(xiàn)。好發(fā)于頭面、四肢等[2]體表部位，亦有不少見于粘膜、肌肉、骨骼，甚至顱內(nèi)等特殊部位。通常血管瘤發(fā)病率約1～2%，據(jù)國外報道[3]，在白種人嬰幼兒中發(fā)病率約2.5～12%，而在早產(chǎn)、出生體重＜1000 g白種人嬰兒中發(fā)病率高達(dá)23%，明顯高于其他有色人種[4]。血管瘤不僅影響人體的外貌、解剖結(jié)構(gòu)、生理功能，還由于其造成畸形及容貌缺陷給患者帶來巨大的精神壓力甚至心理障礙，另有一部分病變因潰瘍、感染、出血、高流量分流性心衰或特殊部位危及生命[5]，給醫(yī)務(wù)工作者帶來很大的挑戰(zhàn)。到目前為止，對其確切的病因及發(fā)病機制仍不清楚，通常認(rèn)為是偶發(fā)，但Blei等的研究顯示常染色體5q位點可能與血管瘤發(fā)生有關(guān)[6]，具有遺傳傾向[7.8]。臨床治療方法也多種多樣，現(xiàn)將主要治療方法分述如下：

1 隨訪觀察治療

1938年Lister首先報道[9]血管瘤有自然消退現(xiàn)象，而且在他觀察的病例中80%以上的血管瘤經(jīng)2～5年的消退期后完全消退，局部皮膚恢復(fù)正常。后來Esterly等也相繼報道[10]血管瘤有自然消退現(xiàn)象，但同他報告的病例中10-20%有殘留皮膚改變，局部皮膚灰白或毛細(xì)血管擴張，極少病例有皮膚松弛，瘢痕或萎縮。

半數(shù)以上的血管瘤有可能自行消退，因此學(xué)者[11]主張血管瘤早期應(yīng)隨訪觀察和姑息態(tài)度；而對血管畸形，則主張早期治療。特別適用于非重要部位的血管瘤如體積較小或處于生長穩(wěn)定期，未對美觀和功能造成不良影響。

2 冷凍治療

冷凍治療是利用液態(tài)氮，采用將病損區(qū)皮膚、血管瘤及血管瘤周圍組織冷凝，使其細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，并導(dǎo)致細(xì)胞破裂、解體、死亡，再經(jīng)過機體修復(fù)過程使血管瘤消失。這種方法會留下局部瘢痕，在眼、口角、鼻尖、耳部治療時常留下嚴(yán)重缺損性畸形及功能障礙。由于冷凍操作難以控制強度和深度，同時組織對低溫的抵御能力不同，常出現(xiàn)治療不徹底，復(fù)發(fā)率較高，而直接影響療效[12]。對深部血管瘤作用有限，而且后遺癥大。

3 放射與放射性核素治療

放射性核素治療方法有：淺層X線照射、30P膠體膠片外貼等。治療后效果欠理想，所治療部位留下放射性損傷后萎縮組織和萎縮性瘢痕，有學(xué)者認(rèn)為血管瘤治療要盡量避免使用放射療法[13]。同樣對深部血管瘤作用有限，而且后遺癥大。

4 銅針治療法

銅針治療法治療效果也不顯著。在此治療中，由于銅原子的吸收并產(chǎn)生相應(yīng)毒性作用，加之留針期間護理因難，容易感染，小兒治療風(fēng)險較大[14]，故目前很少采用。

5 介入治療

介入治療，在X線設(shè)備引導(dǎo)下將動靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入血管瘤部位，然后將栓塞劑注入瘤體，讓其產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，以期達(dá)到使瘤體血管閉塞作用。常用于內(nèi)臟血管瘤如肝血管瘤。對于肢體深部的血管瘤，因注入劑量、劑型的限制，以及血管瘤特征限制而難以達(dá)到效果。使用應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證和避免栓塞劑流入其他器官組織。

6 藥物治療

藥物治療常用（1）口服皮質(zhì)類固醇治療，有效率為84%。6個月以下者，效果最好；而有些效果不好，副作用較大。（2）魚肝油魚酸鈉等硬化劑注射治療。其原理是造成局部血管腔栓塞，內(nèi)皮細(xì)胞壞死，從而達(dá)產(chǎn)效果，但這種方法局部刺激和創(chuàng)傷較大，治療后由于局部瘤體壞死，有感染、組織壞死和瘢痕形成的危險。（3）地塞米松加平陽霉素瘤體內(nèi)注射：平陽霉素主要成分為堿性多肽類化合物，其作用機制是抑制DNA合成，引起DNA斷裂，從而抑制腫瘤細(xì)胞的合成與分裂，而抑制細(xì)胞的代謝，血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變性、增生，產(chǎn)生無菌性炎癥，血管收縮，管壁增厚，最終導(dǎo)致血管閉塞。相關(guān)文獻(xiàn)報道較多，療效差異也較大[15]。（4）口服普萘洛爾治療[16]，其原理可能是促進血管收縮，抑制血管新生、促進細(xì)胞凋亡；對深大血管瘤有取代口服皮質(zhì)類固醇治療的趨勢。但由于服藥時間長，潛在藥物副作用大，尚在探討中。（5）外用5%咪喹莫特軟膏局部涂擦治療[17]，由于咪喹莫特是一種免疫調(diào)節(jié)藥物，多應(yīng)用于生殖器疣、皮膚基底細(xì)胞癌等疾病的治療，對中、小型淺表血管瘤有一定的治療作用；或外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液局部涂擦，馬來酸噻嗎洛爾是一種非選擇性的受體拮抗劑，其作用強度是普萘洛爾的8倍，對較低平的增殖期血管瘤療效好且局部使用副作用低[18]。

7 手術(shù)治療

一直以來，血管瘤手術(shù)治療是最常用最有效的治療手段。特別是對于血管瘤有很可能危及重要組織器官形態(tài)功能和所有惡性血管瘤（如VHL、血管內(nèi)皮瘤、血管肉瘤）等情況，手術(shù)切除仍是最主要的方法。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、遺留有瘢痕或器官畸形，影響面容或功能，因此手術(shù)治療已不作為早期血管瘤的首選方案，僅作為保守治療或激光治療后備用方案。

8 強脈沖光、激光治療

隨著激光醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，出現(xiàn)了各種治療血管瘤的激光。人們首先是應(yīng)用CO2激光、氫離子激光、可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG（532nm）、連續(xù)Nd：YAG 激光等治療血管瘤。這些短波長激光對淺表的血管瘤治療是有一定效果，但其不良反應(yīng)也較重；如CO2激光其燒灼能力強而穿透組織淺，容易導(dǎo)致瘢痕和瘤體破裂出血，也不易破壞深部的血管瘤[19]。氫離子激光、可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG（532nm）激光同樣對深部的血管瘤效果欠佳，并引起紫癜等不良反應(yīng)[20]。連續(xù)Nd：YAG激光，則由于連續(xù)激光凝固的熱效應(yīng)較大，容易損傷周圍正常的皮膚、黏膜組織，較高的瘢痕發(fā)生率同樣限制了使用[21]。

Anderson提出了選擇性光熱作用理論，闡述了氧合血紅蛋白對短波長的418nm，542nm，577nm的光具有高度選擇吸收峰的特性。人們探討使用強脈沖光治療血管瘤，對淺表的血管瘤效果良好[22]。但由于其對深部血管瘤同樣不佳。之后，Woo提出血管熱損傷時間的概念，即激光能量被氧含血紅蛋白吸收傳遞至血管壁臨界區(qū)域的時間，成為長脈長和長脈寬激光治療深部血管瘤的基礎(chǔ)。盡管氧合血紅蛋白對長脈寬激光的吸收峰不如較短波長的532nm，585 nm，595nm的激光，但其穿透性強，激光功率高，同時長脈沖激光避免了激光照射時的爆破效應(yīng)，因此對于較為深層的血管瘤療效還是大大提高[23-24]。長脈沖激光治療血管瘤，具有選擇性的微創(chuàng)治療優(yōu)勢。對淺表皮膚血管瘤可加速消退、縮小瘤體體積，取得約90%左右的療效[25-26]，但部分效果欠佳，不良反應(yīng)還較大約9%左右[27]，如局部瘢痕形成、色素減退現(xiàn)象。對深部皮膚血管瘤尚未獲得完全滿意的治療。

總之對血管瘤的治療，應(yīng)該采用個性化治療方案，要根據(jù)血管瘤部位、大小、范圍、深度、分期、功能影響等因素的不同，選擇合適的治療方法。較小的、淺表的、或消退期的血管瘤可用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液局部涂擦，或長脈沖激光治療。中、大型或混合型血管瘤可選用激光加激素等兩種以上的方法聯(lián)合治療。多發(fā)性、深大血管瘤可采用激光加口服萘洛爾等聯(lián)合治療[28]。盡管血管瘤有自然消退現(xiàn)象，我們還是主張盡早期、積極的、應(yīng)用無創(chuàng)或微創(chuàng)的干預(yù)治療，不必等待能判斷血管瘤是處于加速生長期或出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后再考慮治療，但不主張應(yīng)用如手術(shù)等有創(chuàng)的治療及過度治療。

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