楊 嘉綜述，趙江民審校

（1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200065；2.上海市第三人民醫(yī)院放射科，上海201900）

中醫(yī)針刺療法治療嚴(yán)重顱腦損傷、腦血管意外等所致的昏迷狀態(tài)，具有一定的療效，但其作用機(jī)制尚未完全闡明，對(duì)于針刺作用機(jī)制的研究日趨成為研究熱點(diǎn)。腦功能磁共振成像（f unctional magnetic resonance i maging，f MRI）將高分辨力 MRI技術(shù)和神經(jīng)活動(dòng)相結(jié)合，是一項(xiàng)無(wú)侵入、無(wú)創(chuàng)傷、可精確定位的人腦高級(jí)功能研究方法。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展與運(yùn)用，f MRI為闡明針刺治療的中樞機(jī)制提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究手段，現(xiàn)就近年來(lái)昏迷促醒及其相關(guān)f MRI研究綜述如下。

1 昏迷促醒的常用治療方法

常見引起昏迷的病因包括顱腦損傷、腦卒中等。在西醫(yī)常規(guī)治療（脫水、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、藥物促醒、抗癲癇、支持治療）的基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)針灸方法促醒，取穴較多參考石學(xué)敏“醒腦開竅”針刺療法，多為內(nèi)關(guān)、百會(huì)、人中、涌泉、勞宮、合谷、三陰交、風(fēng)池等，結(jié)果證實(shí)針刺治療對(duì)昏迷患者神志恢復(fù)有較好療效，能夠縮短昏迷患者蘇醒時(shí)間，提高蘇醒比例［1－8］。

自1996年日本學(xué)者Yokoyama［9］首次報(bào)道周圍神經(jīng)正中神經(jīng)電刺激（median nerve electrical sti mulation，MNS）治療持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）以來(lái)，治療成功的例數(shù)逐年增多。具體方法是將盤狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2 c m正中神經(jīng)點(diǎn)處給予電刺激。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用MNS治療昏迷尚處臨床試驗(yàn)階段，未廣泛開展［10－11］。國(guó)外MNS已用于急性期昏迷患者的治療，且已推廣到各期昏迷患者的促醒中，發(fā)現(xiàn)能明顯縮短昏迷時(shí)間，但是其確切機(jī)制尚未闡明［12－15］。

2 應(yīng)用f MRI研究昏迷促醒的原理

腦功能磁共振成像目前應(yīng)用最廣泛的是血氧水平依賴（blood oxygenation level dependent，BOLD）效應(yīng)f MRI。神經(jīng)元活動(dòng)對(duì)局部氧耗量和腦血流影響程度不匹配從而導(dǎo)致局部磁場(chǎng)性質(zhì)改變。血紅蛋白包括含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白，含氧血紅蛋白是抗磁性物質(zhì)，對(duì)質(zhì)子弛豫沒(méi)有影響；去氧血紅蛋白屬順磁性物質(zhì)，可產(chǎn)生橫向磁化弛豫時(shí)間（T2）縮短效應(yīng)（PT2PRE）。因此，當(dāng)神經(jīng)元興奮時(shí)，電活動(dòng)引起腦血流量顯著增加，同時(shí)氧的消耗量也增加，但氧耗量的增加低于含氧量的增加，其綜合效應(yīng)是局部血液氧含量增加，去氧血紅蛋白含量減低，這樣PT2PRE被減弱，T2WI信號(hào)增強(qiáng)。通過(guò)T2WI信號(hào)反映局部神經(jīng)元活動(dòng)，這就是BOLD效應(yīng)。因此，針灸時(shí)借助f MRI可以觀察活體人腦的實(shí)時(shí)神經(jīng)活動(dòng)信息。

3 f MRI成像相關(guān)研究

3.1 生理狀態(tài)下的針刺研究 目前在生理狀態(tài)下研究針刺穴位的腦f MRI開展較為廣泛。李可等［16］對(duì)健康右利手被試者進(jìn)行右合谷穴針刺，結(jié)果顯示針刺合谷時(shí)引起雙側(cè)感覺(jué)／運(yùn)動(dòng)區(qū)，額中回、顳上回前部等腦區(qū)激活，而降低的區(qū)域則分別為雙側(cè)顳極部、內(nèi)顳葉區(qū)、額下內(nèi)側(cè)回、額葉眶部、雙側(cè)顳中回、雙側(cè)扣帶回后部、枕葉、雙側(cè)中央前回中部、同側(cè)中央前回上部。付平等［17］在研究針刺右側(cè)內(nèi)關(guān)穴時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)額葉及顳葉等腦區(qū)有不同程度的激活。王葳等［18］研究針刺正常老年人“四關(guān)穴”，可激活雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、左側(cè)額中回、雙側(cè)額下回、雙側(cè)中央旁小葉、雙側(cè)丘腦、后扣帶回及前扣帶回，針刺“四關(guān)穴”激活的腦區(qū)并非是單獨(dú)針刺太沖穴、合谷穴激活腦區(qū)的疊加。朱小棠等［19］研究針刺“醒神益智”組穴對(duì)腦靜息態(tài)功能的影響，結(jié)果顯示針刺百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)對(duì)腦靜息功能態(tài)的影響具有特異性，上述組穴所發(fā)揮的益智醒神、改善記憶的功用，可能與其在靜息功能狀態(tài)下增強(qiáng)了腦左側(cè)梭狀回、左側(cè)顳下回和左側(cè)腦島活動(dòng)有關(guān)。許建陽(yáng)等［20］發(fā)現(xiàn)，針刺合谷穴可以誘導(dǎo)額葉和枕葉腦組織血流量和血流容積的增加；針刺太沖穴可以誘導(dǎo)顳葉腦組織血流量和血流容積的增加；針刺合谷配太沖穴可以誘導(dǎo)額葉和顳葉腦組織血流量和血流容積的增加。電針刺激右側(cè)足三里主要引起兩側(cè)前額葉和顳葉的神經(jīng)功能變化，左側(cè)腦部激活較右側(cè)表現(xiàn)明顯，具體為左側(cè)顳上回、顳中回、顳下回激活，右側(cè)顳中回激活［21］。江虹等［22］研究顯示，補(bǔ)、瀉手法針刺足三里穴均能激活邊緣系統(tǒng)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、灰質(zhì)結(jié)構(gòu)等腦區(qū)，表明針刺足三里能激活前額葉和顳葉等與認(rèn)知功能有關(guān)的腦區(qū)。

從以上相關(guān)研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，針刺單個(gè)穴位或組穴常引起多個(gè)大腦皮層功能區(qū)被激活，并且觀察到皮層下結(jié)構(gòu)包括腦干、丘腦和扣帶回等有明顯信號(hào)變化，既有信號(hào)增高區(qū)，又有信號(hào)減低區(qū)，從而認(rèn)為皮層下結(jié)構(gòu)存在復(fù)雜信息整合過(guò)程。此結(jié)果在一定程度上支持了傳統(tǒng)針灸通常選用內(nèi)關(guān)、合谷、太沖等穴位治療昏迷的方法。

3.2 病理狀態(tài)下的針刺研究 老年性癡呆（Alzhei mer’s disease，AD）的針刺研究：許建陽(yáng)等［23－25］研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷配太沖后，頂葉、額葉和顳葉腦區(qū)域的激活簇?cái)?shù)明顯增加，說(shuō)明在頂葉、額葉和顳葉腦組織血流、血流容積明顯增加。針刺右側(cè)神門穴則主要表現(xiàn)為大腦半球額葉、顳葉、頂葉的激活，且對(duì)側(cè)較明顯。針刺右側(cè)內(nèi)關(guān)穴，主要表現(xiàn)在兩側(cè)大腦半球顳葉、額葉的變化，激活區(qū)域主要是右側(cè)顳上回、顳中回，左側(cè)顳中回，兩側(cè)額上回、額下回，扣帶回和小腦方葉前部，其他腦區(qū)無(wú)明顯激活。

血管性癡呆（vascular dementia，VD）的針刺研究：劉翼程等［26］選取百會(huì)、人中、風(fēng)池、曲池、足三里、絕骨等穴位治療，發(fā)現(xiàn)針刺療法可以改善VD患者的臨床癥狀，但顱腦MRI的影像學(xué)指標(biāo)卻無(wú)改變。說(shuō)明VD患者智能改善并不是因?yàn)轱B腦宏觀結(jié)構(gòu)的改善，可能是通過(guò)其他正常腦組織的功能代償而實(shí)現(xiàn)的。

王葦?shù)龋?7］對(duì)17例左側(cè)中央溝區(qū)病變（腦梗死7例，腦出血吸收期3例，腦腫瘤、膿腫、動(dòng)靜脈畸形、囊蟲共7例）導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙患者針刺右側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉，并行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)MRI檢查，結(jié)果示f MRI腦功能圖的整個(gè)上額葉均可見明顯功能激活區(qū)，認(rèn)為足三里、陽(yáng)陵泉具有良好的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性。陳俊其等［28］針刺缺血性中風(fēng)患者外關(guān)穴，較為特異性地激活主管感覺(jué)的腦區(qū)，負(fù)激活主管運(yùn)動(dòng)的腦區(qū)；而陳建文等［29］采用針刺患側(cè)曲池、手三里兩穴治療急性期缺血性腦卒中，f MRI示腦部激活區(qū)域較廣泛，提示針刺可能通過(guò)增強(qiáng)多個(gè)與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)大腦區(qū)域的活動(dòng)來(lái)影響大腦運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

合谷配太沖古稱“四關(guān)穴”，具有開竅醒神之功。神門穴為手少陰心經(jīng)俞穴、內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)俞穴，中醫(yī)理論認(rèn)為“心主藏神”，心包經(jīng)的生理功能和病理變化與人體的精神意識(shí)、思維活動(dòng)有關(guān)，即與腦的功能關(guān)系較密切，因此這些穴位也是臨床上治療昏迷的常用穴位，故以上疾病的研究對(duì)針刺治療昏迷的MRI研究具有借鑒意義。與腦血管病的針刺效應(yīng)類似，針刺療法能夠增強(qiáng)某些腦區(qū)的功能活動(dòng)或局部血流量，從而影響人的生理功能。

3.3 MNS治療昏迷的f MRI研究 Spiegel等［30］研究健康志愿者右正中神經(jīng)刺激時(shí)的f MRI顯示第一感覺(jué)區(qū)（t he pri mar y so matosensory cortex，S1）和第一運(yùn)動(dòng)區(qū)（t he pri mary motor cortex，M1）都有顯著的功能激活像。Matthew等［31］發(fā)現(xiàn)刺激單側(cè)正中神經(jīng)將會(huì)引起雙側(cè)S1激活，在此基礎(chǔ)上Takashi等［32］利用交替刺激左右側(cè)正中神經(jīng)的方法發(fā)現(xiàn)右半球S1同側(cè)激活現(xiàn)象較左半球明顯。此外，研究［33－35］表明，刺激正中神經(jīng)時(shí)除S1激活外尚有第二感覺(jué)區(qū)（the secondary so matosensory cortex，S2）的激活像，二者比較時(shí)發(fā)現(xiàn)普通電流強(qiáng)度刺激時(shí)S1的對(duì)側(cè)激活較S2明顯，但低電流刺激時(shí)S2激活的敏感性高于S1。Yoshif u mi等［36］報(bào)道4例PVS，予MNS治療后腦血流量增加，尤以病灶局部腦血流量增多明顯。徐平等［37］利用MNS促腦外傷昏迷患者蘇醒時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者腦血流量明顯增加，缺血病灶不同程度縮小。目前認(rèn)為，MNS時(shí)腦病灶局部血流量提高，可能是電刺激的促蘇醒機(jī)制之一，但神經(jīng)電刺激促蘇醒作用的確切機(jī)制尚不明確。

4 現(xiàn)狀與前景

中醫(yī)是以整體觀、發(fā)展變化觀、人與自然相應(yīng)觀，論述了人體的生理、病理、診斷和防病治病原則。f MRI可以同時(shí)觀察多個(gè)腦區(qū)的活動(dòng)，研究各個(gè)功能區(qū)域之間的相互關(guān)系，還可以觀察腦區(qū)的動(dòng)態(tài)活動(dòng)，這些特性對(duì)研究腦的高級(jí)功能非常有利。腦f MRI用于穴位及針刺療效機(jī)制研究，可以無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、活體地反映針刺過(guò)程中的腦功能變化，為開展針灸機(jī)制研究提供了比較好的研究手段。但f MRI－BOLD成像也有其缺點(diǎn)，信號(hào)易受生理性噪聲、偽影的影響，除此之外，不同實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（選穴、刺激方式、刺激量、間歇時(shí)間、圖像處理等）造成的結(jié)果也不盡相同，故針刺治療標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題有待解決。

針對(duì)昏迷患者促蘇醒這一課題，國(guó)外已經(jīng)采用MNS作為治療手段，但此過(guò)程的腦f MRI報(bào)道較少。中醫(yī)治療昏迷歷史悠久，但結(jié)合f MRI研究尚未廣泛展開，多數(shù)是研究生理狀態(tài)下針刺單個(gè)穴位或組穴的腦f MRI變化，少數(shù)為病理狀態(tài)，如癡呆、腦卒中的針刺 MRI研究。報(bào)道［38］顯示，刺激同一部位對(duì)機(jī)體不同狀態(tài)下腦f MRI的影響不同，故應(yīng)當(dāng)以現(xiàn)有的研究資料為參考積極開展臨床研究。中醫(yī)學(xué)是我國(guó)瑰寶，當(dāng)今新技術(shù)、新方法的應(yīng)用為其增添了活力，研究前景廣闊。

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