王麗倩，楊 炳

(1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，遵義 563003)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)可影響50%以上的經(jīng)產(chǎn)婦，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐年上升［1-3］，發(fā)病因素與妊娠、陰道分娩、年齡及盆底支持組織結(jié)構(gòu)退行性變等相關(guān)。由于此類疾病早期臨床癥狀并不明顯，老年女性對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)程度有限，患者通常無法得到及時(shí)的治療。因出現(xiàn)相關(guān)癥狀而就診治療的僅有大約11.1%［4］。各項(xiàng)研究表明，POP的最佳治療方式為手術(shù)治療，常用術(shù)式包括陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰式子宮全切除術(shù)、曼氏手術(shù)、陰道縫閉術(shù)、改良全盆底重建術(shù)以及近年來不斷出現(xiàn)的陰式子宮切除術(shù)后陰道殘端懸吊術(shù)。目前常用術(shù)式為曼氏手術(shù)和陰式子宮全切除術(shù)。本文現(xiàn)針對(duì)前盆腔與中盆腔缺陷引起的盆腔器官脫垂將相關(guān)手術(shù)方式綜述如下。

1 前盆腔缺陷手術(shù)治療

1.1 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)(anterior colporrhaphy)

1.1.1 適應(yīng)證 單純中央缺陷引起的陰道前壁膨出。

1.1.2 手術(shù)要點(diǎn) ①切開陰道壁時(shí)應(yīng)在膀胱附著點(diǎn)稍下方，避免損傷膀胱;②于陰道筋膜與膀胱筋膜間隙分離，避免引起出血;③若患者同時(shí)存在張力性尿失禁，需同時(shí)行尿道后韌帶折疊術(shù)。

1.2 經(jīng)陰道陰道旁修補(bǔ)術(shù)(vaginal paravaginal repair，VPVR)

1.2.1 適應(yīng)證 陰道旁側(cè)缺陷引起的陰道前壁膨出，常為陰道前壁重度膨出。

1.2.2 手術(shù)要點(diǎn) ①恥骨后隙靜脈叢豐富，游離時(shí)需準(zhǔn)確找準(zhǔn)間隙，避免引起出血;②于坐骨棘前緣前方大于2 cm處縫合，避免損傷陰部神經(jīng)血管束及閉孔靜脈;③若同時(shí)合并中央?yún)^(qū)缺陷，行VPVR后膀胱膨出糾正不滿意，需加行尿道后韌帶折疊，糾正膀胱膨出。

前盆腔缺陷主要以陰道中線缺損最為常見，故單純陰道前壁修補(bǔ)矯治相當(dāng)有效。若陰道旁缺損，或同時(shí)合并中線缺損，如僅修補(bǔ)中央缺損，則術(shù)后易復(fù)發(fā)，需加行VPVR。此術(shù)式為新式手術(shù)，具有較好的近期臨床效果，還需進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及療效。

2 中盆腔缺陷手術(shù)治療

2.1 陰式子宮全切除術(shù)(total vaginal hysterectomy)

2.1.1 適應(yīng)證 陰道無狹窄、盆腔無粘連及不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者。

2.1.2 手術(shù)要點(diǎn) ①術(shù)前準(zhǔn)備:入院前高錳酸鉀坐浴，口服雌激素增強(qiáng)陰道黏膜彈性，術(shù)前陰道擦洗;②陰道前壁脫垂嚴(yán)重時(shí)，用4號(hào)絲線行荷包縫合、水平褥式縫合第2層、連續(xù)鎖邊縫合陰道壁，以使膀胱復(fù)位，有尿失禁者加行尿道后韌帶折疊術(shù)(于尿道筋膜加縫1～2針，加固縫合膀胱頸1～2針);③為避免子宮切除后陰道變淺及形成后穹窿陷窩感，Thomas介紹了子宮切除后陰道斷端的處理辦法:盡量高位縫合雙側(cè)骶韌帶斷端，再分別高位縫扎宮頸旁筋膜及陰道黏膜至骶韌帶。此方法效果肯定，并且對(duì)于某些陰道壁膨出程度較輕的患者還可以不切除陰道壁就消除直腸膨出［5］;④修補(bǔ)陰道壁、收縮膀胱、直腸前先應(yīng)止血徹底，子宮韌帶各斷端7號(hào)線結(jié)扎，避免盆腔出血。

通過此手術(shù)不僅可以使盆腔支持系統(tǒng)得以加固，同時(shí)還消除了日后子宮病變的隱患。但由于缺少了子宮這個(gè)天然盆底支持結(jié)構(gòu)，術(shù)后更易發(fā)生陰道殘端及前后壁脫垂，復(fù)發(fā)率可高達(dá)30% ～40%［6］。因此，近年來不斷出現(xiàn)在陰式子宮切除基礎(chǔ)上進(jìn)一步將陰道殘端懸吊于腹直肌前鞘、骶棘韌帶、子宮圓韌帶等以加固盆底支持結(jié)構(gòu)的術(shù)式，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。但由于此類手術(shù)隨訪時(shí)間尚短，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率還需病例數(shù)積累和長(zhǎng)期觀察。

2.2 曼氏手術(shù)(Manchester operation)

2.2.1 適應(yīng)證 合并宮頸延長(zhǎng)的Ⅰ度、Ⅱ度子宮脫垂，年輕，有保留子宮愿望者。

2.2.2 手術(shù)要點(diǎn) ①術(shù)前行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜病變;②正確分離陰道膀胱間隙:分離時(shí)，以腦膜剪刀彎頭閉合緊貼陰道壁沿此間隙前進(jìn)，無阻力，不出血證明間隙正確，同時(shí)需注意將筋膜保留于膀胱剝離面;③對(duì)于宮頸顯著延長(zhǎng)者，需切斷縫扎子宮主韌帶，到達(dá)宮頸峽部下約2 cm，同時(shí)注意對(duì)子宮主韌帶殘端雙重結(jié)扎止血，以防術(shù)后出血;④宮頸切除前應(yīng)測(cè)定宮頸延長(zhǎng)的程度，切除時(shí)稍向中部?jī)A斜做錐狀切除，保留的宮頸不少于2 cm;⑤術(shù)中注意將子宮主韌帶斷端縫合于縮短的子宮頸前唇，保持子宮前傾位、增強(qiáng)支撐結(jié)構(gòu)［5］。

此手術(shù)的最大特點(diǎn)是術(shù)式簡(jiǎn)單，無需進(jìn)入盆腹腔，與經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)相比，擁有較高的安全系數(shù)及較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后很少發(fā)生盆腔疼痛及腸脹氣，如處理妥當(dāng)，出血、感染機(jī)會(huì)亦較少，同時(shí)因?yàn)榍谐藢m頸，預(yù)防了相關(guān)宮頸疾病的發(fā)生，因此是安全、有效、簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法之一，長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是手術(shù)治療子宮脫垂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，應(yīng)用普遍。然而，對(duì)于老年宮頸細(xì)長(zhǎng)患者，此術(shù)式也有一定的難度，而宮頸切除斷端如處理不妥可引起出血，技術(shù)要求高，因此曼氏手術(shù)的大規(guī)模推廣必然會(huì)受到限制［5，7］。另外，雖然保留了生育功能，但研究發(fā)現(xiàn)宮頸截除后不孕率明顯升高，產(chǎn)科各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。

2.3 陰道縫閉術(shù)(colpocleisis)

2.3.1 適應(yīng)證 患有嚴(yán)重子宮脫垂，年齡較大，體質(zhì)較差，無性生活要求者。

2.3.2 手術(shù)要點(diǎn) ①陰道前后壁相對(duì)應(yīng)部位切除一定面積黏膜，并將前后壁黏膜對(duì)應(yīng)縫合形成中隔阻止子宮脫垂;②用0號(hào)可吸收線縫合陰道外口處的前后陰道壁黏膜邊緣，注意在兩側(cè)有通道可以深入探針，以便宮頸分泌物及陰道引流物排出;③對(duì)陰道新鮮創(chuàng)面，縫合時(shí)需緊貼，不留死腔，嚴(yán)格縫扎、止血。

因?yàn)榇诵g(shù)式對(duì)婦科疾病的防治有礙，遵義醫(yī)學(xué)院便將其改良為陰道半閉合術(shù)，類似于改良的Le Fort手術(shù)。因留有部分陰道，術(shù)后不影響性生活，可做陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查而起到防治婦科病的作用，并且手術(shù)可在局麻下完成，出血少。不過盡管此類手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，隨著手術(shù)技能的提高和麻醉技術(shù)的完善，如今已漸漸被淘汰。另外，此術(shù)式不能矯治已有的尿失禁，還有可能誘發(fā)尿失禁。

2.4 改良全盆底重建術(shù)(modified pelvic floor reconstruction) 此術(shù)式幾乎可用于任何一種盆底臟器脫垂患者，但若合并糖尿病，易造成網(wǎng)片侵蝕，感染率增加 3.6 倍［8］。

2004年法國(guó)的Cosson教授在全盆底重建的構(gòu)想基礎(chǔ)上，提出了全盆底重建手術(shù)(prolift術(shù))［9］，通過網(wǎng)片糾正盆底的薄弱，使盆底支持得以加強(qiáng)。我國(guó)廣泛應(yīng)用的為協(xié)和醫(yī)院提出的改良全盆底重建手術(shù)，據(jù)相關(guān)報(bào)道，此術(shù)式治愈率高達(dá) 94.7%［8］，主觀滿意度達(dá) 97.6%，復(fù)發(fā)率僅為 2.4%［10］。同時(shí)，由于保留了盆腔原有的解剖結(jié)構(gòu)［11］，術(shù)后恢復(fù)快，無嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。然而隨著廣泛應(yīng)用，改良全盆底重建術(shù)漸漸暴露出一些弊端:存在一定的復(fù)發(fā)率及術(shù)后網(wǎng)片排異率，且價(jià)格昂貴(15 000元/片)，發(fā)展中國(guó)家的患者大多難以接受。2011年7月，美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)針對(duì)2005～2010年使用網(wǎng)片的患者進(jìn)行了一系列不良反應(yīng)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片修補(bǔ)所致嚴(yán)重并發(fā)癥的情況并不罕見，且效果與傳統(tǒng)手術(shù)相比并無明顯差異，因此網(wǎng)片的安全性和有效性還需要經(jīng)過進(jìn)一步調(diào)查研究才能徹底了解。此觀點(diǎn)發(fā)出后美國(guó)相關(guān)網(wǎng)片生產(chǎn)廠商已停止網(wǎng)片的后續(xù)生產(chǎn)，臨床也已停用了此類手術(shù)方式。相信在未來數(shù)年內(nèi)對(duì)于盆底脫垂手術(shù)方式的選擇將會(huì)有更深一步的研究。

總之，隨著近年來人口老齡化的加重，對(duì)盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療研究逐漸深入，新的手術(shù)方式不斷提出，各種新式器具、修補(bǔ)材料也不斷出現(xiàn)，盆底重建手術(shù)逐漸多樣化，傳統(tǒng)手術(shù)存在弊端，新興手術(shù)的療效評(píng)估有待于遠(yuǎn)期隨訪及大規(guī)模病例對(duì)照研究加以驗(yàn)證，因此，沒有哪種術(shù)式適用于所有患者，要根據(jù)患者病情、需求及相關(guān)因素綜合考慮，為患者選擇更合適的手術(shù)方式。

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