劉會英，鄭訪江

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院;2.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730000)

先天性膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥，在我國常見，嬰幼兒及童年時期發(fā)病率較高，而女性較男性為高。目前治療的主要手段為外科手術(shù)，多主張膽總管囊腫切除、肝總管—空腸吻合以及間置空腸肝總管十二指腸吻合等膽道重建方法，以上各種手術(shù)方式均有不同程度的并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真制定護(hù)理計(jì)劃，以便及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本文就我省中醫(yī)院2011年4月至2012年6月手術(shù)治療的58例先天性膽總管囊腫護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院小兒外科從2011年4月至2012年6月手術(shù)治療先天性膽總管囊腫58例，其中男24例，女34例，比例為1∶1.42，年齡最小3月，最大的13歲，平均年齡5.9歲。病史2月至3年，平均18月。其中囊腫切除36例;行肝總管空腸端—端吻合術(shù)16例。術(shù)后并發(fā)膽汁漏3例、肝部感染1例;行肝總管空腸端一側(cè)吻合20例，術(shù)后并發(fā)癥率5%，傷口感染1例;行囊腫空腸Roux-Y式吻合術(shù)22例，術(shù)后并發(fā)膽汁漏3例、肺部感染2例、傷口感染1例、膽管炎3例、消化道出血1例，且有1例3個月嬰兒術(shù)后因膽汁漏和傷口感染而死亡。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前常規(guī)護(hù)理 患兒臨床癥狀以右上腹持續(xù)性鈍痛或劇烈絞痛為主，癥狀較重者及時給予抗感染對癥治療;嚴(yán)重伴嘔吐頻繁的及時糾正水電解質(zhì)紊亂;較輕或基本控制的，術(shù)前根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行生化、X線、B型超聲檢查以協(xié)助明確診斷，盡快實(shí)施手術(shù)治療;術(shù)前抽血行交叉配血，禁食、禁飲6～8 h，術(shù)日晨置胃管、導(dǎo)尿管。

2.2 心理護(hù)理 由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患兒家屬心理負(fù)擔(dān)重，醫(yī)護(hù)人員必須詳細(xì)介紹手術(shù)重要性、術(shù)后并發(fā)癥等問題，務(wù)必取得患兒家屬的配合。

2.3 皮膚準(zhǔn)備 患兒自乳頭平線至恥骨聯(lián)合部及腹股溝區(qū)域用1∶50 000新潔爾滅液擦洗三次。

2.4 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，口服腸道抗生素，術(shù)前1 d晚清潔灌腸一次，當(dāng)日早晨再清潔灌腸一次。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 加強(qiáng)呼吸道管理 由于嬰幼兒肋間肌薄弱，呼吸以腹式呼吸為主，當(dāng)腹脹或腹部包扎太緊時，就會嚴(yán)重影響呼吸功能，故術(shù)后麻醉未醒時首先給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，視患兒情況可將肩背部稍墊高2～3 cm，使氣道充分打開，以保持呼吸道通暢，防止口鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物誤吸，給予低流量氧氣持續(xù)吸入、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，麻醉清醒后取半臥位，囑家屬禁飲、禁食。必要時遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入幫助排痰，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 保暖 低齡小患兒術(shù)后體溫不升，是由于體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，皮下脂肪少，體表面積相對大，易受外界氣溫變化的影響所致?？杉由w棉被，必要時給與雙足置熱水袋，使用時防止?fàn)C傷。

3.3 胃腸減壓的護(hù)理 保持胃管通暢，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓4～5 d，嚴(yán)密觀察引流液的顏色與量并詳細(xì)記錄。

3.4 腹腔引流管的護(hù)理 妥善連接導(dǎo)管與負(fù)壓引流袋，應(yīng)低于所需引流液體的部位水平，同時適當(dāng)約束患兒，防止導(dǎo)管脫出，萬一導(dǎo)管脫出，不可自行重新置入，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以防損傷吻合口或臟器導(dǎo)致出血并繼續(xù)嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量。每天更換引流袋一次，操作時注意嚴(yán)格無菌操作。

3.5 膽道引流管的護(hù)理 保持引流管通暢，妥善連接引流袋，每天更換一次，詳細(xì)觀察并記引流液的顏色、性質(zhì)及量;術(shù)后12～14 d可夾閉膽道引流管觀察，如24～48 h無腹痛、發(fā)熱及黃疸可考慮拔除膽道引流管;懷疑有吻合口瘺的患兒，經(jīng)插管做膽道造影可以發(fā)現(xiàn)膽漏并給予對癥治療;膽道引流管在術(shù)后早期?？梢饔俜e的膽汁，因此防止反流入肝內(nèi)膽管，對減少術(shù)后發(fā)熱十分有利。營養(yǎng)方面，患兒術(shù)后禁食期間嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，定時定量完成輸液，并應(yīng)給予氨基酸、血漿或全血加強(qiáng)支持療法。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況，注意出血情況。膽汁瘺是膽總管囊腫病人術(shù)后常見的并發(fā)癥，原因是由于肝總管—空腸吻合處閉合不全而發(fā)生［1］。術(shù)后應(yīng)注意病人是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹肌緊張、高熱等情況，細(xì)心觀察腹腔引流管引出液體的顏色、性質(zhì)及引流液量，如腹腔引流液與膽道引流管引出液顏色接近，病人出現(xiàn)腹痛加劇等情況，應(yīng)注意膽汁瘺的發(fā)生，及時配合醫(yī)生給予處理。腹部切口裂開是術(shù)后重要并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5～7 d左右，故術(shù)后應(yīng)以腹帶加壓包扎。

3.7 出院指導(dǎo) 進(jìn)低脂飲食，忌油膩及食物過量。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸及腹脹腹痛應(yīng)及時就診［2］。

4 討論

小兒先天性膽總管囊腫是膽道外科常見的疾病，其癥狀及體征因人而異，主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊，部分合并膽管炎出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)治療。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密觀察及護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵;另外由于患兒家屬普遍對手術(shù)治療焦慮、恐懼情緒，因此在護(hù)理過程中心理護(hù)理是至關(guān)重要的。在術(shù)后及時給予胃腸減壓，減輕腹部張力，利于傷口愈合;密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)膽汁漏者，除禁食、物理降溫外及時通知醫(yī)生積極處理;對二次手術(shù)行膽道引流者，應(yīng)精心護(hù)理，注意保持引流管通暢，經(jīng)5～7 d引流后膽汁明顯減少或消失，再行造影檢查淤積膽汁基本引出后，若夾管2～3 d患兒無明顯不適可拔管出院，由此可縮短住院時間并減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］李艷芳.小兒先天性膽總管囊腫腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(2):181.

［2］趙玉元.膽道術(shù)后腹膜外間隙感染16例分析［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，31(3):37-38.