林威，趙振東，楊志廣，翁林佳，張玉燕，史錄文（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京100191；.中國價格協(xié)會，北京 100837；3.北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 100191）

國際上大部分國家均對藥品價格實施管制，由于政治、文化、經(jīng)濟基礎不同，各國價格形成機制、定價策略及管理方法不盡相同。定價策略主要有自由定價、最高限價定價、償付標準定價、參考定價、藥品經(jīng)濟學定價、成本加成定價、最高零售價定價和真實交易定價等。無論采用何種定價策略，藥品的價格均應合理反映其價值，避免價格過高或者過低所帶來的負面影響[1]。

本文通過文獻調(diào)查和專家頭腦風暴等方法，探索藥品價值的影響因素及相關(guān)具體指標的構(gòu)成，構(gòu)建完整的藥品價值評估指標體系，為科學定量評估藥品價值提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻調(diào)查方法

以藥品價值、安全、有效、質(zhì)量、依從、創(chuàng)新、社會需求、drug value、safety、effect、quality、adherence、creativity、society demanding等為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、PubMed、各國政府網(wǎng)站，收集、整理和分析與藥品價值影響因素相關(guān)的文獻、資料報道和專家意見等。

1.2 專家頭腦風暴方法

依照藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、檢驗和監(jiān)管環(huán)節(jié)，抽選生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、質(zhì)量標準檢驗部門和監(jiān)管部門的資深專家進行調(diào)研。

專家頭腦風暴方法廣泛應用于各領(lǐng)域的概念分析。其原則是不允許批評、歡迎自由發(fā)揮、鼓勵聯(lián)想和鼓勵對創(chuàng)意進行合并改進[2]。專家根據(jù)自身專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的經(jīng)驗，采用頭腦風暴方法對影響藥品價值的各種因素進行廣泛討論和評價。

1.3 層次分析法和最大差異化評估法

層次分析法[3]（Analytic hierarchy process，以下簡稱AHP法）是利用專家意見將體現(xiàn)藥品價值的指標進行結(jié)構(gòu)化組合，最終得到全面評估藥品價值的指標體系。該方法依賴于專家的經(jīng)驗，要求調(diào)查人員和各領(lǐng)域的專家面對面充分地交流溝通。

最大差異化評估（Maxdiff）法可以量化比較多種不同因素之間的相對重要性，主要用于各領(lǐng)域概念的價值分析[4]。該方法可以避免直接量化評分的評價尺度不一致、全排序評估的因素數(shù)量有限、兩兩配對比較過于煩瑣等問題，確保評價的結(jié)果更能反映實際情況。采用Maxdiff方法通過網(wǎng)絡調(diào)查專家，針對藥品價值的具體指標按組進行重要性的排序選擇，最終確定所有指標的相對重要性排序。

本文采用Maxdiff方法和AHP法相結(jié)合的方法，使用AHP法對準則層進行定量評價，使用Maxdiff方法對目標層的指標進行定量研究。

2 研究結(jié)果

2.1 影響藥品價值的主要因素

文獻檢索結(jié)果顯示，目前沒有針對藥品價值影響因素的研究，只有零散無針對性的描述。結(jié)合藥學領(lǐng)域知識、文獻和各國經(jīng)驗，專家們廣泛討論后認為影響藥品價值的主要因素可以分為內(nèi)部因素和外部因素。內(nèi)部因素指藥品不隨社會外部條件變化的內(nèi)在價值，外部因素指和社會因素相關(guān)的外在價值。專家根據(jù)藥品的內(nèi)、外部因素，從不同的角度提出影響藥品價值的主要因素，具體因素結(jié)構(gòu)見表1。

表1 影響藥品價值的因素Tab1 Influential factors of drug value

藥品是一種特殊的商品，安全性是藥品生命周期基礎的內(nèi)在要求。從疾病治療的角度出發(fā)，有效性也是藥品本質(zhì)的內(nèi)在需求。藥品在批量化生產(chǎn)成為商品的過程中，質(zhì)量可控性是藥品成為藥品的基本要求。在藥品使用過程中，藥品的易用性和使用感受也是不隨社會因素變化的內(nèi)在因素。

藥品的創(chuàng)新性是從產(chǎn)業(yè)角度出發(fā)，鼓勵投入、促進行業(yè)發(fā)展的社會附加的價值。藥品滿足社會需求性是從經(jīng)濟規(guī)律出發(fā)，平衡供給和需求，滿足人們需要，避免過度浪費的社會要求。避免機會成本浪費也是社會對于藥品附加的要求，是附加于藥品的外在因素。

2.2 影響藥品價值的主要因素的具體指標

依據(jù)專家遴選原則，共遴選了35名專家，組織3場專家頭腦風暴討論會，共有專家42人次（同一專家可多次參加）參加。針對影響藥品價值主要因素的具體指標進行廣泛討論，確定了指標的有效性、客觀性和數(shù)據(jù)可獲得性作為主要因素具體指標的遴選原則。分析歸納獲得46個具體指標，結(jié)果詳見表2。

體現(xiàn)藥品價值安全性因素，共遴選出了10個指標。不良反應指數(shù)[5]指以不良反應發(fā)生率為權(quán)重，對不良反應的嚴重程度評分進行加權(quán)的加權(quán)平均數(shù)；用藥監(jiān)測條件苛刻程度指用藥過程中藥品監(jiān)測條件的難易程度[6]；禁忌證數(shù)量指藥品說明書中提及的禁忌證數(shù)量；藥品相互作用指與該藥品發(fā)生相互作用的藥品和食物的種類數(shù)量；過量可逆轉(zhuǎn)性指過量服用藥品后，解救康復的程度；特殊人群用藥是指老幼孕等特殊人群的特別要求；醫(yī)藥工作者安全性量表指采用評價量表對醫(yī)藥工作者調(diào)查得到的安全性評分；相對治療窗口寬度、急性毒性、藥品“三致”作用采用業(yè)內(nèi)公認標準進行評價。

表2 影響藥品價值因素的具體指標Tab2 Indicators of drug value influential factors

體現(xiàn)藥品價值有效性因素，共遴選出了9個指標。對因治療指治療機制是否針對病因；達效時長指達到治療目標需要的時間；作用持續(xù)時間適當性指藥品作用的時間和治療目標的匹配程度；起效時間適當性指藥品起效時間和治療目的的匹配程度；不可替代性指藥品在治療某種疾病過程中是否具有其他藥品不可替代的優(yōu)勢；藥品指南評級指在相關(guān)藥品治療指南中推薦用藥的次序；醫(yī)藥工作者有效性量表指通過量表調(diào)查醫(yī)務工作者對治療效果的有效性得分；有效率和Meta分析采用業(yè)內(nèi)公認標準進行評價。

體現(xiàn)藥品價值質(zhì)量可控性因素，共遴選出了5個指標。含量控制指標數(shù)量指相關(guān)質(zhì)量標準中對有效成分含量控制指標的數(shù)量；含量控制精確度指相關(guān)質(zhì)量標準中對有效成分含量控制方法的精確度；含量上下限指相關(guān)質(zhì)量標準中對于有效成分含量規(guī)定的上限和下限的比值；存放條件指相關(guān)質(zhì)量標準規(guī)定的藥品存放條件的苛刻程度；保質(zhì)期采用業(yè)內(nèi)公認標準進行評價。

體現(xiàn)藥品價值依從性因素角度，共遴選出了5個指標。日使用次數(shù)是指通常情況下藥品每天需要使用的次數(shù)；使用復雜程度[7]指藥品使用過程對專業(yè)技能的要求程度；患者使用體驗[8]量表指采用量表對患者調(diào)查得到的藥品易用性評分；醫(yī)藥工作者使用體驗量表指利用量表調(diào)查醫(yī)藥工作人員所得的藥品易用性評分；用藥頻度（DDDs）采用業(yè)內(nèi)公認標準進行評價。

體現(xiàn)藥品價值創(chuàng)新性因素，共遴選出了5個指標。適應證數(shù)量指藥品說明書上規(guī)定的適應證的數(shù)量；產(chǎn)品專利、工藝專利和使用創(chuàng)新專利狀況指在指定范圍內(nèi)藥品擁有的產(chǎn)品、工藝和使用創(chuàng)新相關(guān)專利的數(shù)量；醫(yī)藥工作者創(chuàng)新評價量表指利用量表調(diào)查醫(yī)藥工作人員所得的創(chuàng)新程度評分。

體現(xiàn)藥品價值滿足社會需求性因素，共遴選出了4個指標。生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量指供應的同一通用名藥品的生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量；行業(yè)集中度指供應同一通用名藥品的前3名企業(yè)的市場份額；通用名占有率指在同一治療領(lǐng)域某通用名的市場份額；銷售增長率指同一通用名藥品過去若干年的用量平均增長率。

體現(xiàn)藥品價值其他社會特性因素，共遴選出了8個指標。對精細操作的影響指服用藥品后對于精細動作（例如駕駛、機械操作）的影響能力；對社交能力的影響指服用藥品后對于社交狀況的影響；對自我照顧能力的影響指服用藥品之后自我照顧能力的變換；引發(fā)自殺傾向的可能指服用藥品之后自殺傾向的變化；藥品依賴性[9]指服用藥品之后產(chǎn)生心理或者身體依賴的可能程度；原料自由度指原料對于國際市場的依賴程度；環(huán)保性指藥品生產(chǎn)過程中對于環(huán)境的影響；戰(zhàn)略儲備指藥品對于國家的戰(zhàn)略意義。

2.3 藥品價值的指標評價體系

為了確定最終指標評價體系，依據(jù)專家遴選原則，在參加頭腦風暴討論會的專家中，遴選22名專家，并根據(jù)專家建議增補2名從事藥品質(zhì)量檢驗工作的專家。所有專家共同對含有46個具體指標的指標庫進行重新分組并精簡指標體系。

由于AHP法要求主要因素之間無相互關(guān)聯(lián)性，專家討論認為體現(xiàn)藥品價值的7個主要因素之間有一定關(guān)聯(lián)性，比如質(zhì)量穩(wěn)定性與安全性有相互關(guān)聯(lián)，依從性和有效性有相互關(guān)聯(lián)。經(jīng)專家充分討論將原有7個主要因素進一步歸為3個因素，即3個準則，分別為安全性、有效性和社會外部性。

將原有的46個指標按上述3個準則重新分組。依據(jù)指標體現(xiàn)的主要內(nèi)涵，一個指標可以同時放在不同的組別中。再按照分組對已有指標進行淘汰，淘汰過程需綜合考慮指標有效性、客觀性和可獲得性，專家匿名投票決定需要淘汰的指標。一方面為了避免指標過多或者過少引入評估誤差或者造成代表性不足，最終每組指標數(shù)量控制在4～8個。另一方面，為了避免指標淘汰過于武斷，將淘汰過程分為2輪，第1輪淘汰15個指標形成由31個指標組成的指標庫，同時專家對已淘汰的15個指標進行討論，商議是否需要放回；第2輪淘汰16個指標，最終得到由15個指標組成的指標體系。按照AHP法的一般分層方法，將指標體系分為目標層、準則層、指標層，具體評價指標體系見表3。

2.4 評價體系中準則層的權(quán)重分析

專家認為不同疾病對藥品的安全性、有效性和社會外部性關(guān)注的程度不同。例如針對腫瘤疾病的抗癌藥品有效性價值相對于安全性價值更加重要。為了確保準則層更好地體現(xiàn)疾病特點，專家討論將疾病分為如下3類：嚴重疾?。ɡ绨┌Y）、慢性進行性疾?。ɡ缣悄虿。┖推胀膊。ɡ缙胀ǜ忻埃?。

表3 藥品價值評價指標體系Tab3 Drug value indicators system

在不同疾病類型下，按照AHP法，構(gòu)造準則層判斷矩陣并進行一致性檢驗。專家評價采用9檔評分方法進行兩兩比較。經(jīng)一致性檢驗，3種疾病的AHP評價的一致性比率均為0.006，小于0.01，3組均通過檢驗。評價判斷矩陣和權(quán)重結(jié)果見表4。

表4 藥品價值的準則層評價結(jié)果Tab4 Results of criterion layer evaluation

表4結(jié)果表明，（1）藥品社會外部性在3種疾病中的評價權(quán)重均小于10%，表明其對3種疾病的影響都比較??；（2）藥品有效性在3種疾病中的權(quán)重均接近或大于50%，在嚴重疾病情況下權(quán)重接近80%，說明對嚴重疾病的有效性要求更高；（3）藥品安全性在嚴重疾病中權(quán)重僅10.5%，在其他2種疾病情況下權(quán)重接近50%，說明針對嚴重疾病時，安全性要求被弱化。

2.5 評價體系中指標層權(quán)重分析

依據(jù)研究方法中提及的Maxdiff操作方法，用SSI Web軟件進行數(shù)據(jù)收集和分析，得出指標層內(nèi)部相對重要性及其對于藥品價值總體影響權(quán)重。經(jīng)統(tǒng)計檢驗，藥品的有效性、安全性和社會外部性的擬合優(yōu)度分別為0.780、0.756和0.740，均大于0.6，通過統(tǒng)計檢驗。藥品價值的指標權(quán)重和相對總指標的權(quán)重見表5。

表5結(jié)果表明，（1）藥品安全性指標中，不良反應指數(shù)（S1）的評價權(quán)重超過30%，而特殊人群用藥（S6）的評價權(quán)重最低，約為5%；（2）藥品有效性指標中，藥品指南評價（E1）和藥品有效率（E2）的評價權(quán)重接近且均超過30%，而達效時長（E4）的評價權(quán)重最低，約為5%；（3）藥品社會外部性指標中，通用名占有率（O1）的評價權(quán)重超過35%，而環(huán)保性（O5）的權(quán)重最低，約為10%；（4）不同疾病對藥品的有效性、安全性和社會外部性的要求程度不同，不同疾病下具體指標的權(quán)重分布也存在一定特點。首先，嚴重疾病下由于有效性因素影響較大，權(quán)重較大的指標均為有效性指標，包括了藥品指南評級（E1）、有效率（E2）和不可替代性（E3）；其次，慢性進行性疾病和普通疾病下不良反應指數(shù)（S1）、藥品指南評級（E1）、有效率（E2）擁有很高的權(quán)重；最后，慢性進行性疾病下，涉及創(chuàng)新性的社會外部性指標有較高的權(quán)重，指標包括醫(yī)藥工作者創(chuàng)新評價量表（O2）和產(chǎn)品專利（O3）。

表5 藥品價值的指標層權(quán)重和相對于總指標的權(quán)重Tab5 Weights of index layer and general weights of drug value

3 討論與結(jié)論

治療嚴重疾病時，通常強調(diào)藥品的有效性作用而弱化藥品的安全性和社會外部性作用。本研究顯示，對藥品價值貢獻最高的指標分別為藥品指南評級（E1）、有效率（E2）和不可替代性（E3），其對于藥品價值的貢獻均超過20%；其他指標對于藥品價值的貢獻均未超過5%。這和治療嚴重疾病的藥品的價值分布是一致的。

治療慢性進行性疾病時，有效性和安全性是并重的。由于用藥人群廣、使用周期長，藥品的社會外部性作用得到一定程度的強調(diào)。本文結(jié)果也反映了這一趨勢：評價權(quán)重在不同指標之間沒有顯著的差異，對藥品價值影響較大的指標中既包含了安全性，又包含了有效性指標。值得注意的是，涉及創(chuàng)新性的社會外部指標也有較高的權(quán)重。

治療普通疾病時，由于疾病對于社會的影響有限，社會外部性指標對于該類藥品的評價權(quán)重也較小。對藥品價值貢獻較大的指標主要是影響療效的藥品指南評級（E1）、有效率（E2）和不可替代性（E3）指標，和影響安全性的不良反應指數(shù)（S1）指標。

本文所得藥品價值評價體系可為評價藥品價值提供較為客觀的評價框架，解決目前藥品評估過程中人為主觀因素影響過大、無客觀統(tǒng)一標準可循等問題，可以作為藥品價格管理的一種參考標準，使得藥品相關(guān)決策更加有據(jù)可循。

4 建議

本文結(jié)果與現(xiàn)實公眾認識基本一致，該評價體系可以較好地評價藥品價值。在進一步的研究中，利用本文研究思路和方法，針對藥品治療具體的疾病進行量化評價，結(jié)合藥品成本數(shù)據(jù)，進一步探討治療同種疾病不同通用名藥品之間的價格差比關(guān)系。本研究成果可以為藥品價格差比關(guān)系定價提供參考依據(jù)，也可以作為甄選藥品的輔助標準。具體的評價操作方法，有待進一步研究。

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