梁冬云 曾蒙蘇 張興偉 向述天

（1．云南省第二人民醫(yī)院放射科，云南昆明 650021；2．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海 200032）

氣管支氣管胸膜瘺（BPF）是肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低，但病因復(fù)雜，臨床治療十分困難，患者可因吸入性肺炎、呼吸衰竭而病死，早期診斷和及時治療至關(guān)重要。本研究回顧分析8例經(jīng)臨床證實的BPF患者的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)，探討多平面重建（MPR）和容積再現(xiàn)（VR）在BPF診斷及治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年1月—2011年5月在云南省第二人民醫(yī)院診治的8例BPF患者，其中男性5例，女性3例；年齡43～65歲，平均年齡53歲。所有患者均有胸外科手術(shù)史，其中因肺癌行單葉或一側(cè)肺切除3例；因肺結(jié)核分別行右肺上葉及中葉切除1例，左肺上葉切除1例；因肺膿腫及支氣管擴張行單葉肺切除各1例；因氣管腺樣囊腺性癌術(shù)后復(fù)發(fā)、支架置入、放療后氣道瘺1例?；颊咝g(shù)后5～37 d出現(xiàn)與體位有關(guān)的劇烈咳嗽，咯暗紅色痰，并有發(fā)熱等癥狀，其中2例伴呼吸困難。2例在外院確診，曾先后行支氣管殘端修補術(shù)2～3次，效果不佳。除氣管瘺患者合并咳血、嚴(yán)重肺部感染病死外，7例均在云南省第二人民醫(yī)院行氣管支架介入治療，術(shù)后癥狀得到不同程度改善。2例結(jié)核、1例支氣管擴張患者手術(shù)半年后復(fù)查，炎性反應(yīng)消失；1例肺癌復(fù)發(fā)，管腔輕度狹窄。

1．2 檢查方法 采用西門子（Somatom Sensation 16）16層螺旋CT掃描機，掃描范圍從胸廓人口到膈肌水平。掃描后的數(shù)據(jù)傳到工作站進(jìn)行MPR和VR重建。

1．3 圖像分析 主要觀察瘺口位置、形態(tài)；測量瘺口大小以及氣管、支氣管直徑，病變至氣管隆突距離；觀察殘端有無增厚復(fù)發(fā)，管腔是否狹窄及其狹窄程度（輕度：狹窄≤25%；中度：狹窄26%～75%；重度：狹窄≥76%）；觀察胸部病變，了解殘腔大小、肺部感染的范圍。

2 結(jié) 果

8例患者共9個瘺口，位于左、右肺上葉支氣管2例，位于左主支氣管2例（圖1）；右肺上葉合并中葉支氣管1例（圖2），氣管1例（圖3）。MPR顯示瘺口8個，直徑2～9mm，漏診1個；橫軸位漏診3例。VR和MPR可清晰顯示殘端，以前者圖像為佳，立體感強，9個殘端均顯示，MPR漏診右肺上葉合并的中葉殘端1例；氣管、支氣管狹窄3例，其中輕度狹窄2例，重度狹窄1例，MPR顯示2例為管壁增厚所致，1例為隆突淋巴結(jié)腫大、氣管受壓引起（表1）。

圖1 肺癌術(shù)后左主支氣管殘端瘺；容積再現(xiàn)技術(shù)立體直觀顯示殘端和殘腔形態(tài)及大小

圖2 右肺結(jié)核術(shù)后右肺上葉、中葉支氣管殘端瘺

圖3 氣管腺樣囊性癌術(shù)后復(fù)發(fā)、支架介入術(shù)后

表1 MPR、VR對BPF病變顯示結(jié)果比較

8例患者中5例左、右支氣管病變到氣管隆突的距離采用MPR測量時分別為13．8～27．5mm和47．0～48．3mm ；采用 VR測量時分別為13．2～26．8mm和47．8～48．5mm。2例左主支氣管殘端長度，采用 MPR測量時分別為43．2mm和30．0 mm；采用VR測量時分別為43．6mm和30．6mm。與支架置入后比較，MPR測量氣管、支氣管直徑較橫軸位和VR準(zhǔn)確，氣管直徑為18．0～21．7mm，右主支氣管直徑為16．8～18．7mm，左主支氣管直徑為14．2～17．7mm。

此外，患側(cè)胸膜均不規(guī)則增厚，并見大小不一的殘腔，肺部伴有不同程度感染，其中1例較重，有肺膿腫形成。

3 討 論

3．1 MSCT對BPF診斷的優(yōu)勢 BPF是肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間相互交通而成的瘺管，是肺切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率雖僅1%～4%，但治療困難，病死率可達(dá)23．6%～71．2%［1－2］。目前治療BPF一般采用外科手術(shù)、支氣管鏡下生物蛋白膠封堵、支架置入等多種方法。以往BPF的診斷主要依據(jù)支氣管造影，但其不能顯示氣管外病變，殘留的碘劑有加重肺部感染的可能，且存在一定創(chuàng)傷風(fēng)險。MSCT掃描速度快，空間分辨率高，能克服常規(guī)CT漏層和部分容積效應(yīng)的影響，增強小漏口顯示，并且具有強大的后處理功能，能準(zhǔn)確測量氣道管徑和評估殘端病變，了解肺部感染范圍。

3．2 MPR和VR的臨床應(yīng)用

3．2．1 瘺口的顯示 MPR是將原始掃描圖像疊加，沿一定方向重新組合得到的二維影像。容積掃描基礎(chǔ)上的MPR各向同性與原始圖像相仿，對分支較遠(yuǎn)、較小的支氣管病變顯示有一定優(yōu)勢，對漏口顯示佳。通過多方位任意角度重建，MPR能克服橫軸位對斜行、縱向走行漏口顯示的不足，直觀顯示漏口，提高BPF診斷準(zhǔn)確性。本研究中的8例患者，橫軸位2例瘺口顯示不清，MPR重建均清晰顯示了瘺口形態(tài)和大小。VR雖不能直接顯示瘺口，但可顯示殘端和病變范圍，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行薄層掃描和重建有助于小瘺口的顯示。因漏口細(xì)小，術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)紊亂，本研究MPR漏診右肺上葉合并的中葉支氣管殘端瘺1例，VR重建清晰顯示兩殘端，再經(jīng)MPR斜面重建2個漏口均顯示。

3．2．2 氣道測量 準(zhǔn)確測量氣管和支氣管直徑，病變與氣管隆突的距離，有利于介入支架選擇及外科手術(shù)方案的制定［3－4］。本研究采用橫軸位、MPR及VR 3種方法對其進(jìn)行測量并與介入術(shù)后對比，結(jié)果顯示MPR對兩者的測量均與術(shù)中測量高度吻合；VR圖像氣道大小受閾值選擇影響較大，測量管徑時與實際有一定偏差；但在測量殘端長度、主支氣管開口至氣管隆突的距離時，VR與MPR無明顯差異，都能滿足支架治療的需要。因支氣管走行有一定彎曲度，采用MPR測量時有時需斜面或曲面重建，本研究中2例VR可立體地顯示氣管支氣管樹，并且主支氣管受肺組織重疊干擾小，通過切割、局部旋轉(zhuǎn)和放大都能直觀顯示其形態(tài)，測量較方便，MPR和VR可相互補充。橫軸位因支氣管大多斜形走行，測量的管徑值往往偏小。此外，采用MPR測量管徑時，需在工作站調(diào)整選擇氣管、支氣管最大層面進(jìn)行測量，以減少誤差。

3．2．3 殘端病變 BPF多見于肺葉切除后，術(shù)后肺部結(jié)構(gòu)改變，橫軸位往往不能清楚反映殘端與鄰近組織的解剖關(guān)系。VR是高級形式的三維重組技術(shù)，包含了所有的容積資料，保持了原始數(shù)據(jù)的空間關(guān)系，解剖結(jié)構(gòu)豐富，立體感強，能直觀顯示殘端形態(tài)及其與支氣管的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)師對病變整體、全面認(rèn)識。VR成像方法較多，本研究采用了肺透明化重建。透明化技術(shù)由X－ray Proj技術(shù)衍生而來，對表面與內(nèi)部組織密度差異較大的組織顯像效果佳，通過半透明模式成像，能直觀顯示氣道的走行、分布以及管腔狹窄、閉塞和截斷等改變；但因肺組織相互重疊，對段以下支氣管病變顯示不佳，立體感不如普通VR。BPF多并發(fā)于段以上支氣管，肺透明化重建能滿足臨床需要。

MPR整體感差，不能在同一層面全面顯示病變，當(dāng)殘端細(xì)小與顯示的層面垂直走行時易漏診。因此，要準(zhǔn)確評估殘端病變，需 MPR結(jié)合VR觀察。

總之，MSCT的后處理技術(shù)對病變的顯示各有側(cè)重，橫軸位結(jié)合MPR和VR不僅能清晰顯示瘺口、準(zhǔn)確測量氣道管徑、觀察殘端病變，而且操作方便，對BPF診斷和臨床治療方案選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

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