許穎 曹明根 周琦

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200031）

手術(shù)時，上頜竇的特殊結(jié)構(gòu)易使術(shù)后殘留真菌病變，引起復(fù)發(fā)［1］。上頜竇開放術(shù)是治療真菌性上頜竇炎的常用手術(shù)方式，而鼻內(nèi)鏡下手術(shù)提高了上頜竇開放術(shù)的治療效果，減少了真菌殘留導(dǎo)致的復(fù)發(fā)［2］。但臨床上仍有部分患者手術(shù)效果不佳，且在手術(shù)成功或2次手術(shù)成功后仍有復(fù)發(fā)。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的療效及其影響療效的因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科2007年3月—2011年3月收治行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的真菌性上頜竇炎患者142例，其中男性75例，女性67例；年齡23～76歲，平均（47．8±12．5）歲，≥50歲者66例，＜50歲者76例；病程≥1年者67例，＜1年者75例；均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)74例，右側(cè)68例；竇腔病變數(shù)為1者65例，≥1者77例；有鼻腔手術(shù)史59例，病變竇腔內(nèi)有骨質(zhì)破壞者55例，鼻腔內(nèi)有干酪樣分泌物53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理診斷為真菌性上頜竇炎，均為曲霉菌感染；（2）均有不同程度的鼻塞、流膿涕、鼻腔異味、涕中帶血以及頭部脹痛等表現(xiàn)；（3）完成術(shù)后隨訪。

1．2 手術(shù)方法 采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療，具體步驟如下：（1）手術(shù)均采用局部麻醉。有鼻中隔偏曲影響鼻腔鼻竇正常引流者，先行鼻中隔矯正。中鼻甲肥大者將中鼻甲前端部分切除，防止術(shù)后與上頜竇口粘連，下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除。鼻內(nèi)鏡下，切除鉤突、篩泡，充分?jǐn)U大自然竇口，吸盡竇腔內(nèi)膿性分泌物，清除竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊，切除竇腔息肉樣組織；（2）經(jīng)下鼻道上頜竇開窗。充分暴露下鼻道，用上頜竇套管錐子于上頜竇內(nèi)側(cè)壁開窗，開口大小約1．0cm×1．0cm，并從開口伸入30°及70°鼻內(nèi)鏡，仔細(xì)檢查上頜竇各角落，徹底清除竇腔內(nèi)的真菌團(tuán)塊及完全壞死黏膜，正常竇黏膜均予以保留。以0．9%氯化鈉液及1%H2O2反復(fù)沖洗術(shù)腔，術(shù)后用油紗條和膨脹海綿填塞，常規(guī)換藥、沖洗。術(shù)后靜脈滴注抗生素3～4d，未用抗真菌藥物。

1．3 評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時間為6個月～3．1年，療效評估采用1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)［3］。有效：臨床癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，竇腔部分黏膜紅腫肥厚或肉芽形成，有少許膿性分泌物；無效：臨床癥狀無改善，竇口狹窄或閉鎖。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析，用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般治療情況 142例行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的真菌性上頜竇炎患者中，手術(shù)無效28例（19．72%）；有效114例（80．28%）；19例（13．38%）術(shù)后復(fù)發(fā)，123例（86．62%）未復(fù)發(fā)。

2．2 導(dǎo)致手術(shù)無效的單因素分析 單因素分析表明，年齡、病程、竇腔病變數(shù)、鼻腔手術(shù)史、病變竇腔內(nèi)是否有骨質(zhì)破壞、干酪樣分泌物和糖尿病史是導(dǎo)致手術(shù)無效的因素，見表1。

2．3 導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析表明：年齡、病程、竇腔病變數(shù)、鼻腔手術(shù)史、2次手術(shù)、病變竇腔內(nèi)是否有骨質(zhì)破壞、糖尿病史、抽煙史、喝酒史和術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

2．4 導(dǎo)致手術(shù)無效的Logistic回歸模型分析 年齡、病程、竇腔病變數(shù)、鼻腔手術(shù)史、病變竇腔內(nèi)是否有骨質(zhì)破壞、干酪樣分泌物和糖尿病史是影響真菌性上頜竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果的獨立因素。

2．5 導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸模型分析 年齡、病程、竇腔病變數(shù)、鼻腔手術(shù)史、2次手術(shù)、病變竇腔內(nèi)是否有骨質(zhì)破壞、糖尿病史、抽煙史和術(shù)后并發(fā)癥是影響真菌性上頜竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素，見表2。

表1 影響手術(shù)效果的多變量Logistic分析

3 討 論

真菌性鼻竇炎的治療原則是徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，并建立持久的鼻腔及鼻竇通氣引流，同時積極治療原發(fā)基礎(chǔ)性疾病。該病首選手術(shù)治療，常見的手術(shù)治療方式有鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇自然竇口擴(kuò)大術(shù)和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)［4］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖然對治療慢性鼻竇炎具有明顯的優(yōu)勢，但是對真菌性鼻竇炎而言，由于上頜竇的特殊椎體結(jié)構(gòu)使得僅采用鼻內(nèi)鏡不能充分暴露上頜竇的各個角落，容易造成死角而復(fù)發(fā)［5］。鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)可較好地解決以上難題。多種因素可影響外科手術(shù)的效果，尤其是術(shù)后復(fù)發(fā)。

表2 影響手術(shù)復(fù)發(fā)的多變量Logistic分析

本研究通過單因素和多因素分析顯示，影響手術(shù)效果和術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，且大部分因素重疊，如年齡、病程、竇腔病變數(shù)、鼻腔手術(shù)史、病變竇腔內(nèi)是否有骨質(zhì)破壞和糖尿病史是影響真菌性上頜竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果和術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素。相比年齡小于50歲的患者，年齡≥50歲的患者手術(shù)無效和術(shù)后復(fù)發(fā)的危險度分別增加89．3%和33．8%，推測該病主要為曲霉菌所致的真菌感染，年齡大的患者抵抗力較差，由此增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險［6］。而病程、竇腔病變數(shù)和竇腔內(nèi)是否有骨質(zhì)破壞可間接或直接反映患者的上頜竇炎情況，將影響手術(shù)治療效果和術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)在術(shù)前充分評估患者病情，并積極應(yīng)對。糖尿病患者代謝紊亂，可影響局部微環(huán)境，易引發(fā)真菌感染，而長期治療也可致患者抵抗力降低［7］。因此相比未合并糖尿病者，糖尿病患者發(fā)生手術(shù)無效和術(shù)后復(fù)發(fā)的危險度分別增加127．7%和72．5%，因此術(shù)前加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療十分重要。此外，影響手術(shù)無效的獨立危險因素還包括干酪樣分泌物，影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素還包括2次手術(shù)、抽煙史和術(shù)后并發(fā)癥。盡管鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)，但2次手術(shù)可影響周圍的黏膜，增加了術(shù)后的復(fù)發(fā)危險，因此需提高首次手術(shù)成功率。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的療效較好，且影響療效的因素較多，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定相應(yīng)的治療方案。

［1］ Lane AP，Bolger WE．Endoscopic management of inverted papilloma［J］．Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14（1）：14－18．

［2］ 紀(jì)育斌，欒險峰，徐金操，等．鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合進(jìn)路治療霉菌性上頜竇炎［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（18）：5495－5496．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會．內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)（1997?？冢跩］．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134．

［4］ 李華斌，韓德民，林學(xué)萍，等．變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的綜合治療［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，11（5）：317－318．

［5］ 周立，張勤修，田理，等．鼻竇顱底占位性病變經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下切除術(shù)［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（6）：903－905．

［6］ 宋西成，孫巖，張華，等．鼻內(nèi)鏡下鼻淚管前徑路和后徑路切除上頜竇良性病變［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（10）：818－824．

［7］ Netkovski J，Shirgoska B．Fungal rhinosinusitis［J］．Prilozi，2012，33（1）：187－191．