張豪杰 盛璐 陳燕忠 孫忠全 錢(qián)偉慶 朱同玉

（1．復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海 200040；2．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032）

惡性腫瘤引起輸尿管梗阻進(jìn)而發(fā)生腎積水的患者預(yù)后較差，平均生存時(shí)間為6～12個(gè)月［1］。惡性腫瘤患者的輸尿管梗阻常由腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管所致，對(duì)此類(lèi)患者通常需在膀胱鏡下逆行置雙J管。有文獻(xiàn)［2］報(bào)告，1／2～2／3患者行膀胱鏡下留置雙J管失敗。置管失敗的患者需行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)以引流尿液，增加了患者的痛苦。本文探討惡性腫瘤導(dǎo)致腎積水患者逆行留置雙J管的成功率及其影響因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005—2011年復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院共收治61例由于各類(lèi)惡性腫瘤引起腎積水而需在膀胱鏡下留置雙J管的患者，其中男性26例，女性35例；平均年齡67．4歲；35例有原發(fā)腫瘤的手術(shù)史，16例曾行放療；影像學(xué)檢查示單側(cè)腎積水41例，雙側(cè)腎積水20例。61例患者中，盆腔惡性腫瘤56例，其中結(jié)腸腫瘤20例，婦科腫瘤19例，前列腺癌9例，膀胱癌7例，淋巴瘤1例；其余5例為盆腔外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至盆腔，包括1例乳腺癌盆腔轉(zhuǎn)移，1例胃癌盆腔轉(zhuǎn)移，1例肺癌盆腔轉(zhuǎn)移，2例后腹膜腫塊。

1．2 治療方法 采用可留置1年的親水涂層雙J管或可留置6個(gè)月的普通雙J管，型號(hào)為F4．5～F7。由于各種原因無(wú)法經(jīng)膀胱鏡逆行將雙J管頭端置入腎盂即為置管失敗，雙側(cè)腎積水患者只要一側(cè)可以成功置入雙J管即為置管成功。對(duì)置管失敗患者，根據(jù)其病情選擇不同治療方式（保守觀察、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)或血液透析）。記錄患者的年齡、性別、血漿血紅蛋白、血漿白蛋白以及診斷腎積水時(shí)的血肌酐水平。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

61例患者中，40例置管成功（成功組），21例置管失?。ㄊ〗M）。20例結(jié)腸癌患者中13例置管成功；11例宮頸癌患者中8例置管成功；8例卵巢癌患者中7例置管成功；9例前列腺癌患者中4例置管成功；7例膀胱癌患者中4例置管成功；1例淋巴瘤患者置管成功；其余5例盆腔外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至盆腔的患者中3例置管成功。卵巢癌、宮頸癌引起腎積水的患者置管成功率較高。成功組的40例患者平均年齡為（66±6．0）歲，失敗組的21例患者平均年齡為（70±4．8）歲，兩組患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．17）。兩組患者性別比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．033）。兩組術(shù)前血紅蛋白和白蛋白水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0．19和0．053）；而術(shù)前平均肌酐水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．032）；失敗組中接受放療的患者比例顯著高于成功組（P＝0．000）；雙側(cè)腎積水及血尿患者的比例在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 置管成功組與失敗組的各項(xiàng)因素比較n（%）

3 討 論

因盆腔惡性腫瘤引起腎積水的患者，需在膀胱鏡下逆行留置支架管或行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)引流尿液。雖然膀胱鏡下逆行留置雙J管仍是緩解輸尿管梗阻最常用的手段，但其置管失敗率較高，且部分置管成功的患者最終仍需行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)引流。Ganatra等［3］對(duì)157例惡性腫瘤引起輸尿管梗阻患者進(jìn)行回顧分析，結(jié)果表明輸尿管口有腫瘤浸潤(rùn)的患者逆行插管失敗率為無(wú)浸潤(rùn)者的3倍。

本研究顯示，失敗組在診斷為腎積水時(shí)其血漿肌酐水平顯著高于成功組，血漿肌酐水平高提示輸尿管梗阻程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、致腎功能損害嚴(yán)重。成功組與失敗組比較，雙側(cè)腎積水患者所占比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)雙側(cè)腎積水患者一般行雙側(cè)試置管，本研究中雙側(cè)腎積水患者只要一側(cè)成功放置雙J管即認(rèn)為置管成功，故雙側(cè)試置管可能提高了成功的機(jī)會(huì)。兩組間血尿患者比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血尿與置管是否成功無(wú)相關(guān)性。部分盆腔腫瘤患者需要接受放療，放療后輸尿管彈性減弱，蠕動(dòng)輸送尿液的功能受到影響，從而可能導(dǎo)致或加重輸尿管梗阻［4］。本研究顯示，失敗組有放療史的患者的比例顯著高于成功組。此外，失敗組男性患者所占比例顯著高于成功組，這可能與卵巢癌常浸潤(rùn)膀胱頂部和（或）體部有關(guān)，且子宮介于膀胱與直腸，女性的直腸癌浸潤(rùn)不易累及輸尿管下段。

本研究的局限性在于未納入膀胱鏡下置管失敗后行輸尿管鏡下置入雙J管的患者，且未分析腎積水量及梗阻段具體位置對(duì)置管失敗率的影響，這些方面有待于進(jìn)一步研究。

［1］ Chung SY，Stein RJ，Landsittel D，et al．15－Year experience with the management of extrinsic ureteral obstruction with indwelling ureteral stents［J］．J Urol，2004，172（2）：592－595．

［2］ Uthappa MC，Cowan NC．Retrograde or antegrade double pigtail stent placement for malignant ureteric obstruction［J］．Clin Radiol，2005，60（5）：608－612．

［3］ Ganatra AM，Loughlin KR．The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents［J］．J Urol，2005，174（6）：2125－2128．

［4］ Chitale SV，Scott－Barrett S，Ho ET，et al．The management of ureteric obstruction secondary to malignant pelvic disease［J］．Clin Radiol，2002，57（12）：1118．