牟艷 龔穎 葉伶 安霞 金美玲

（1．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032； 2．泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，山東泰安 271000）

慢性咳嗽是臨床上常見的癥狀，病因復(fù)雜，其常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等［1］。支氣管激發(fā)試驗可以用于測定患者氣道有無高反應(yīng)性，從而有助于慢性咳嗽的病因診斷，但該試驗操作較復(fù)雜且可能誘發(fā)患者支氣管痙攣而導(dǎo)致哮喘發(fā)作。近年來，呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）被用于患者氣道炎性反應(yīng)的評估。眾所周知，氣道高反應(yīng)性是由氣道慢性過敏反應(yīng)性炎性反應(yīng)所致，那么反映氣道炎性反應(yīng)的FeNO是否可用于判定氣道高反應(yīng)性呢？我們擬對慢性咳嗽患者進(jìn)行FeNO檢測和支氣管激發(fā)試驗并以后者為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討FeNO檢測在判定氣道高反應(yīng)性中的價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取因慢性咳嗽在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺功能室行支氣管激發(fā)試驗的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，性別不限；（2）咳嗽時間大于8周，以咳嗽為唯一或主要癥狀，且胸部影像學(xué)檢查結(jié)果未提示肺部有明顯病變；（3）能配合FeNO檢測和支氣管激發(fā)試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有吸煙史；（2）既往有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張癥等肺部慢性疾病史；（3）4周內(nèi)有上呼吸道感染史；（4）4周內(nèi)有過敏性鼻炎發(fā)作史；（5）4周內(nèi)全身應(yīng)用或局部吸入糖皮質(zhì)激素；（6）6h內(nèi)應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑；（7）檢查當(dāng)天服用抗過敏藥物。

1．2 研究方法 受試者在靜息狀態(tài)下先進(jìn)行Fe－NO測定，再進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗。

1．2．1 支氣管激發(fā)試驗 采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的MS－PFT肺功能儀；以乙酰甲膽堿為激發(fā)劑，激發(fā)劑量依次為0．015、0．03、0．06、0．12、0．24、0．36、0．48、0．96mg。 當(dāng) 第 1 秒 用 力 肺 活 量（FEV1）降至基礎(chǔ)值的80%以下時停止試驗，判定為激發(fā)試驗陽性，以FEV1下降20%時吸入的乙酰甲膽堿累積劑量（PD20－FEV1）為定量指標(biāo)。

1．2．2 FeNO測定 采用瑞典Aerocrine公司生產(chǎn)的NIOX FeNO測定系統(tǒng)檢測FeNO，嚴(yán)格按照操作指南進(jìn)行操作。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)值變量資料的比較采用獨立樣本t檢驗法，分類資料的比較采用卡方檢驗。以支氣管激發(fā)試驗為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線，以約登指數(shù)最大值為最佳閾值。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 患者支氣管激發(fā)試驗以及FeNO檢測結(jié)果73例受試者入選，其中支氣管激發(fā)試驗陽性者35例（陽性組），陰性者38例（陰性組）。陽性組中男性10例，女性25例，年齡（38．94±12．82）歲；陰性組中男性13例，女性25例，年齡（38．79±12．23）歲；兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者FEV1和FeNO水平的比較見表1。

表1 陽性組與陰性組FEV1和FeNO的比較

2．2 FeNO判定氣道高反應(yīng)性的價值 以支氣管激發(fā)試驗為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制FeNO水平用于判定氣道高反應(yīng)性的ROC曲線，ROC曲線下面積為0．905，95%可信區(qū)間為0．839～0．970，見圖1。約登指數(shù)最大值為0．688，相對應(yīng)的判定氣道高反應(yīng)性的最佳閾值為22．5ppb，見圖2；此時的敏感度為71．43%，特異性為97．37%，陽性預(yù)測值為96．15%，陰性預(yù)測值為78．72%。但是，F(xiàn)eNO與PD20－FEV1無線性相關(guān)性（r＝－0．234，P＝0．177）。

圖1 FeNO用于判定氣道高反應(yīng)性的ROC曲線

圖2 支氣管激發(fā)試驗陽性和陰性患者的FeNO分布散點圖

3 討 論

支氣管激發(fā)試驗對慢性咳嗽病因的鑒別診斷具有一定價值，但該項檢查有一定的風(fēng)險，且不能直接反映患者氣道的炎性反應(yīng)水平。FeNO水平能直接反映患者氣道的炎性反應(yīng)水平，且具有簡便、安全等優(yōu)勢，故其在哮喘的鑒別診斷中越來越受到重視［2］。

本研究表明，支氣管激發(fā)試驗陽性組患者的FeNO水平顯著高于陰性組患者（P＜0．05）。繪制FeNO水平用于判定氣道高反應(yīng)性的ROC曲線，曲線下面積為0．905，這表明FeNO檢測可用于慢性咳嗽患者氣道高反應(yīng)性的篩查。以22．5ppb作為判定氣道高反應(yīng)性的最佳閾值，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96．15%和78．72%，這表明如患者的FeNO水平大于22．5ppb，則可判定患者有氣道高反應(yīng)，小于該閾值則不能完全排除患者有氣道高反應(yīng)。對于慢性咳嗽患者，行FeNO檢測有助于診斷CVA。此前，一些研究［3－5］表明，F(xiàn)eNO 檢測有助于支氣管哮喘或CVA的診斷，但閾值為7～40 ppb。鑒于此，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大受試者的樣本量，以制定適合我國人群的FeNO檢測閾值。

由于FeNO與PD20－FEV1之間無線性相關(guān)性，故氣道炎性反應(yīng)水平與氣道高反應(yīng)性并不一致，這與此前的部分研究報告［4，6］不符。其實，盡管氣道炎性反應(yīng)是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的主要影響因素，但遺傳因素、神經(jīng)－受體等因素均會對氣道高反應(yīng)性造成影響。此外，本次研究的樣本量偏少亦是一個影響因素。

綜上所述，F(xiàn)eNO是判定氣道高反應(yīng)性的較好的指標(biāo)，檢測FeNO有助于慢性咳嗽的鑒別診斷。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南（2009版）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407－413．

［2］ Dupont LJ，Demedts MG，Verleden GM．Prospective evaluation of the of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma［J］．Chest，2003，123（3）：751－756．

［3］ Berkman N，Avital A，Breuer R，et al．Exhaled nitrie oxide in the diagnosis of asthma：comparison with bronchial provocation teats［J］．Thorax，2005，60（5）：383－388．

［4］ Kowal K，Bodzenta－Lukaszyk A，Zukowski S．Exhaled nitric oxide in evaluation of young adults with chronic cough［J］．J Asthma，2009，46（7）：692－698．

［5］ Sato S，Saito J，Sato Y，et al．Clinical usefulness of fractional exhaled nitric oxide for diagnosing prolonged cough［J］．Respir Med，2008，102（10）：1452－1459．

［6］ 張永明，林江濤．呼出氣一氧化氮測定在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用價值初探［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（7）：504－508．