董 寧 崔海玲 孫玉敏

暈厥是為一種短暫的，自限性的意識喪失，因不能維持肢體姿勢，常常導(dǎo)致暈倒。按其病因分為反射性暈厥、心源性暈厥、腦源性暈厥及其他，其中反射性暈厥最常見，而最為嚴(yán)重的卻是心源性暈厥。我院2009年1月至2013年1月，對44例心源性暈厥者，進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以探討其在心源性暈厥診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 44例心源性暈厥患者，均有1次或多次暈厥發(fā)作，經(jīng)病史，體格檢查，常規(guī)檢查等檢查，排除短暫性腦缺血、癲癇、體位性低血壓等。44例中男25例，女19例，年齡39～85歲，平均62歲，檢查前停服所有抗心律失常藥至少1周。

2 方 法 在日?；顒?dòng)情況下采用美國康泰公司生產(chǎn)的TLC3000型同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)，肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)電極粘貼于胸前體表，雙上肢分別粘貼于左右側(cè)肋緣下1cm鎖骨中線，胸導(dǎo)聯(lián)位置同常規(guī)心電圖V1～V6電極位置，一般連續(xù)記錄24h，包括日?；顒?dòng)及睡眠狀態(tài)的心電變化，同時(shí)要求患者詳細(xì)記錄活動(dòng)日志及癥狀起始。

3 結(jié) 果 44例心源性暈厥患者24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測結(jié)果見附表。主要為緩慢心律失常與快速型心律失常，且暈厥與心室停搏（＞3．0s）及室上性或室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)。

附表 44例心源性暈厥患者動(dòng)態(tài)心電圖構(gòu)成分析

討 論

心源性暈厥是由于嚴(yán)重心律失常、心臟猝停、心肌缺血、心臟排出量受阻、血氧飽和度低下等引起腦缺血發(fā)生暈厥，通常心律失常所致的暈厥，多見于心臟停搏及心律失常，約1／3病例可重復(fù)發(fā)生，暈厥最共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是繼發(fā)于心排出量減少引起的急性腦血流減少。心率＜35或＞150次／min可引起暈厥，在有心血管疾病存在時(shí)，心率較小的變化也可是暈厥的原因，心律失常性暈厥很少發(fā)生在無器質(zhì)性患者身上［1］。

心律失常中，傳導(dǎo)異常則是心源性暈厥最常見的原因：①竇性心律中因II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯或是高度至III度房室傳導(dǎo)阻滯及竇房傳導(dǎo)阻滯，其竇性停搏R－R間期＞3．0s時(shí)，部分患者可出現(xiàn)頭暈甚至?xí)炟?，多由于心房率明顯高于心室率，總的心臟輸出量明顯減少引起腦缺血缺氧所致。②在竇性心動(dòng)過緩中，間有陣發(fā)性心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)，房性心動(dòng)過速，竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速或交界性心動(dòng)過速出現(xiàn)，暈厥發(fā)生率最高，多由于房顫自發(fā)終止之后的長時(shí)間竇停而誘發(fā)，也可由反復(fù)發(fā)作過快室率＞180次／min時(shí)易造成心排量降低，從而影響每搏量，心輸出量?？焖傩穆墒С０l(fā)生的電生理基礎(chǔ)是由于竇房結(jié)器質(zhì)性病變使其功能受損，竇性心律頻率減慢，而竇房結(jié)以下部位易損性的敏感度增高；同時(shí)竇房結(jié)以外的心房組織甚至心室等組織由于疾病引起心肌膜電位降低，除極化的速度或幅度降低，沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢引起單向阻滯。③心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)比例升高到10：1時(shí)，可避免或減少與生理性干擾之間的重疊，心室率僅為35～65次／min，臨床稱之為“雙結(jié)病變”。④特發(fā)性竇速又稱不適宜竇速，其特點(diǎn)是：休息或輕微活動(dòng)時(shí)心率＞100次／min，動(dòng)態(tài)心電圖記錄的24h平均心率明顯增高，心率趨勢表現(xiàn)為白天異常增高，夜間相對降低，本次監(jiān)測的44例患者中有1例，可能是由于心率太快造成的心輸出量下降所致。⑤裝有起搏器患者突然暈厥考慮患者的起搏器的壽命，起搏電極位置，感知起搏功能能否正常啟動(dòng)等［2－3］。

總之，心源性暈厥包括心腔排出受阻或心律失常，心腔排出受阻可通過超聲心動(dòng)圖檢查可以確診，而心律失常則需要通過普通心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖甚至腔內(nèi)心電圖來確診，由于普通心電圖記錄時(shí)間短，常捕捉不到一過性心律失常。動(dòng)態(tài)心電圖最大的優(yōu)點(diǎn)就是捕捉一過性心律失常最有價(jià)值，且為無創(chuàng)性檢查，因此，心源性暈厥檢查動(dòng)態(tài)心電圖是必要的也是有效的。

［1］ 陳顥珠主譯．心臟病學(xué)［M］．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：785－789．

［2］ 郭繼鴻．心電圖學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：377．

［3］ 盧喜烈．現(xiàn)代心電圖診斷大全［M］．北京：科技技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：826．