西安高新醫(yī)院麻醉科（西安710075） 齊豐軍 程永鋒 廖華山 張慶華 鈔小平 周紅社

近年來國(guó)內(nèi)使用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)靜脈留置針連續(xù)臂叢阻滯的研究較多，但用該方法施行術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較少。本文選取神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下置入靜脈留置針進(jìn)行連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛兩種方法進(jìn)行比較。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院實(shí)施上肢手術(shù)的病人60例，男32例，女28例，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，隨機(jī)分為兩組。兩組性別、年齡構(gòu)成、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。手術(shù)包括肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定24例，尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定17例，上肢肌腱血管神經(jīng)吻合19例。有穿刺部位感染、膿毒血癥、有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙或不能正確使用（PCA）泵者未入選本實(shí)驗(yàn)。

2 麻醉方法 所有患者均在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下將靜脈留置針置入頸肌間溝行臂叢阻滯。患者仰臥去枕，頭偏向健側(cè)，手臂貼身旁，手盡量下垂以暴露頸部，以前中斜角肌與肩胛舌骨肌構(gòu)成的三角處進(jìn)針［1］，進(jìn)針方向?yàn)橄蚝?、向下與皮膚呈45°指向骶部。將神經(jīng)刺激儀正極接肩部的電極片，負(fù)極消毒并用無菌紗布擦干，插入20G靜脈留置針的后帽，保證與靜脈針后部金屬針芯連接。設(shè)定神經(jīng)刺激儀的電流參數(shù)為頻率1Hz、強(qiáng)度1m A。從穿刺點(diǎn)刺入皮膚后通電，當(dāng)出現(xiàn)目標(biāo)肌肉抽動(dòng)時(shí)減小電流，直至電流強(qiáng)度減至0．3m A仍有抽動(dòng)時(shí)，固定靜脈留置針，拔出針芯，回抽無血無氣及腦脊液，用貼膜和膠布固定牢靠，接上已裝好局麻藥的延長(zhǎng)管，注射1%利多卡因5 ml觀察5min后無異常反應(yīng)，注射0．375%的羅哌卡因20 ml。麻醉作用完善后開始手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)在必要時(shí)追加局麻藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛分別采用臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（B組）和靜脈鎮(zhèn)痛（J組）：B組鎮(zhèn)痛泵配方為0．2%羅哌卡因，負(fù)荷量5ml，持續(xù)輸注5ml／h，單次按壓量為2．5 ml，鎖定30min。J組配方為舒芬太尼1μg／ml，另含氟哌利多50μg／ml，負(fù)荷量4 ml，持續(xù)輸注2ml／h，單次按壓0．5 ml，鎖定15min。觀察術(shù)后兩組1h、4h、8h、16h、24h、48h的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛效果采用VAS視覺模擬評(píng)分，0分表示無痛，10分表示極度疼痛；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1：級(jí)患者焦慮不安，2級(jí)患者安靜合作有定向力，3級(jí)患者僅對(duì)指令有反應(yīng)，4級(jí)患者對(duì)大聲指令或壓眶反射靈敏，5級(jí)患者對(duì)大聲指令或壓眶反射遲鈍，6級(jí)患者對(duì)大聲指令或壓眶反射無反應(yīng)，1～6級(jí)分別記1～6分。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 資料采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為有顯著性差異。

結(jié) 果

兩組病人性別、年齡構(gòu)成、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于J組，而無不良反應(yīng)，VAS和Ramay評(píng)分，B組明顯低于J組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P＜0．05），但B組中途有1例靜脈留置針脫出而失敗，見表1、2。

表1 兩組VAS及Ramsay評(píng)分的比較

表2 兩組不良反應(yīng)率、滿意率的比較

討 論

外周區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥［2］，甚至可能改善患者各種后果［3］，且?guī)缀鯚o不良反應(yīng)，是一種比較理想的鎮(zhèn)痛方法。以往采用用靜脈留置針盲探尋找異感法，只能把患者的訴說作為穿刺成功的依據(jù)，但由于患者精神緊張和受教育的程度有限，往往不能準(zhǔn)確訴述正確的異感，導(dǎo)致靜脈留置針放的位置不夠準(zhǔn)確而影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。近年來神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)廣泛應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，大量文獻(xiàn)報(bào)道，比盲探阻滯具有成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。馬琳等［4］使用神經(jīng)刺激儀定位行腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率為93%，較異感定位高30%。李振威等［5］在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯中用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位成功率高達(dá)100%，而超聲機(jī)價(jià)格昂貴、操作技術(shù)難度高，在基層醫(yī)院不易普及。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)進(jìn)行靜脈留置針連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，不依賴病人的主訴，即使是肥胖解剖標(biāo)志不清的患者，亦能根據(jù)目標(biāo)區(qū)域的肌肉抽動(dòng)，準(zhǔn)確置入留置針，可以方便地施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于留置針位置準(zhǔn)確，有效地保證了局麻藥的靶向性效果，且價(jià)格便宜，降低了醫(yī)療費(fèi)用。神經(jīng)刺激針可重復(fù)使用，只需更換靜脈留置針，更適合基層醫(yī)院使用。

神經(jīng)刺激儀能產(chǎn)生單個(gè)刺激波刺激周圍神經(jīng)干去極化，其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較易去極化，引起所支配的肌肉顫搐，通過相應(yīng)的肌顫搐作為穿刺成功的標(biāo)志［6］。靜脈留置針只有針尖部位露出2mm左右的金屬針芯斜面，針芯為導(dǎo)電體，除了針尖外接觸患者的其余部分為絕緣體，其輸出能量集中在針尖，因而能提供精確定位［7］，與神經(jīng)刺激針作用方式高度一致，本實(shí)驗(yàn)也得到證實(shí)。

羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛效果可靠，心臟毒性低，感覺－運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)，高濃度時(shí)產(chǎn)生麻醉作用，低濃度時(shí)僅產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，基本不影響患者的肢體活動(dòng)，本文觀察結(jié)果亦如此。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)和作用維持時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛比別的阿片類藥具有效果好副作用少的優(yōu)點(diǎn)。但J組與B組相比，B組效果更好。這與蔡萍等［8］報(bào)告的連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法優(yōu)于傳統(tǒng)的PCIA方法的結(jié)果一致。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)靜脈留置針連續(xù)臂叢阻滯應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種比較好的鎮(zhèn)痛方法，值得推廣。

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