楊靚

(安康市中醫(yī)院婦科，陜西安康725000)

介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠的療效觀察

楊靚

(安康市中醫(yī)院婦科，陜西安康725000)

目的探討介入聯(lián)合宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠的臨床效果。方法選取2010年6月至2012年5月剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠孕婦86例。按照介入治療藥物和栓塞物不同分成四組，A組21例，子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注甲氨喋呤+明膠海綿栓塞；B組22例，子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注米非司酮+明膠海綿栓塞；C組18例，子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注甲氨喋呤+聚乙烯醇栓塞；D組25例，子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注米非司酮+聚乙烯醇栓塞。比較四組β-HCG至對(duì)數(shù)下降時(shí)間(d)、電切時(shí)間(min)、陰道出血量(mL)、平均住院時(shí)間(d)和β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d)，以及比較四組盜汗、體重下降、體溫升高、子宮疼痛和陰道出血發(fā)生率。結(jié)果A組和C組β-HCG至對(duì)數(shù)下降時(shí)間和β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著低于B組和D組(P均<0.05)。A組和B組電切時(shí)間、陰道出血量和平均住院時(shí)間均顯著低于C組和D組(P<0.05)。A組盜汗、子宮疼痛發(fā)生率均顯著低于B組、C組和D組(P<0.05)，B組、C組和D組上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)。結(jié)論子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注甲氨喋呤并使用明膠海綿栓塞加入治療后，再行宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠效果顯著，副作用小，可在臨床推廣應(yīng)用。

甲氨喋呤；明膠海綿；宮腔鏡；β-人絨毛膜促性腺激素

剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠早期不易診斷，隨著孕囊增大，對(duì)孕婦的危害和胚胎發(fā)育影響越大，主要采用人工流產(chǎn)方式進(jìn)行治療[1]。但傳統(tǒng)的治療方式易引起孕婦大出血，且治療后血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)，最佳方式是早期診斷介入治療后電切去除孕囊[2]，因此，宮腔鏡聯(lián)合介入治療成為近年來治療的首選。本文主要比較不同藥物(甲氨喋呤和米非司酮)和不同栓塞物(明膠海綿和聚乙烯醇)的先期治療后對(duì)宮腔鏡下電切手術(shù)治療效果和不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010年6月至2012年5月剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠孕婦86例，平均(35.5±4.6)歲，血清β-HCG均＞5 000 IU/L，均接受宮腔鏡聯(lián)合介入治療。按照不同藥物和不同栓塞物分成四組，A組患者子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注甲氨喋呤并使用明膠海綿栓塞，B組患者子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注米非司酮并使用明膠海綿栓塞，C組患者子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注甲氨喋呤并使用聚乙烯醇栓塞，D組患者子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注米非司酮并使用聚乙烯醇栓塞。各組平均年齡、血清β-HCG，平均孕次、平均產(chǎn)次、平均停經(jīng)時(shí)間、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間，剖宮產(chǎn)次數(shù)(1次，2次和3次)比例、不規(guī)則陰道流血例數(shù)，流血事件和陰道點(diǎn)滴出血例數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組的一般資料見表1。

表1 各組一般資料比較(例)

表1 各組一般資料比較(例)

項(xiàng)目例數(shù)剖宮產(chǎn)(例) 2次3次陰道點(diǎn)滴出血(例) 8 6 6 8 21 22 18 25 2 4 2 4 6 6 5 8 A組B組C組D組檢驗(yàn)值P值平均年齡(歲) 37.7±5.8 39.1±9.3 36.7±6.1 38.2±8.2 0.523 >0.05血清β-HCG (IU/L) 34638±17314 35121±18007 34914±14284 34398±12597 1.365 >0.05孕次(次) 5.2±2.9 5.7±2.7 5.4±3.1 5.8±2.1 0.823 >0.05產(chǎn)次(次) 1.5±0.5 1.5±0.5 1.5±0.5 1.5±0.5 0 >0.05停經(jīng)時(shí)間(d) 57.9±11.7 56.4±13.6 57.2±12.3 58.1±14.6 0.347 >0.05距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間(年) 5.7±5.2 5.8±4.5 4.8±4.1 5.2±4.8 0.235 >0.05 1次11 12 10 13 0.452 >0.05 0.674 >0.05 0.438 >0.05不規(guī)則陰道流血(例) 15 16 13 17 0.556 >0.05流血時(shí)間(d) 8.3±1.6 8.7±1.5 8.8±1.9 8.4±1.8 0.547 >0.05 0.334 >0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠時(shí)陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間子宮肌層薄弱。并采用彩色多普勒檢查、測(cè)試血人絨毛膜促性腺值及孕酮值給予輔助診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 介入治療所有患者進(jìn)行消毒后穿上住院衣服，并全身麻醉后進(jìn)行如下手術(shù)和治療：采用Seldinger's技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，順導(dǎo)絲插入5F導(dǎo)管，先注入含碘造影劑進(jìn)行血管造影，了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血流向。然后選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行插管，先向子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注80 mg甲氨喋呤或50 mg的米非司酮，再用明膠海綿或聚乙烯醇栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，治療后每周2次進(jìn)行一次β-HCG，待血β-HCG水平呈對(duì)數(shù)下降時(shí)再進(jìn)行宮腔電切。

1.3.2 宮腔鏡電切將所有患者臀部墊高，對(duì)患者外陰、陰道和宮頸進(jìn)行消毒處理后，取滅菌后清潔的窺陰器擴(kuò)開陰道。用0.5%碘伏棉簽對(duì)宮頸口進(jìn)行消毒，再進(jìn)行宮腔鏡檢查，在B超介入下仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)孕囊位置，術(shù)中以90°單極電切環(huán)自上而下分次切除宮頸病灶，至切除部分與正常宮頸組織持平，卵園鉗取出標(biāo)本，刮匙再次搔刮宮頸管，感覺宮頸管前壁寬大毛糙。

1.4 評(píng)價(jià)方法取所有患者肘靜脈血清，分離血清后使用β-人絨毛膜促性腺激素的酶聯(lián)免疫試劑盒(貨號(hào)4201-16，Diagnostic automation/Cortez Diagnostics，Lnc.)檢測(cè)所有患者的血清β-HCG水平(IU/L)。數(shù)字剪影血管造影(DSA)下動(dòng)脈灌注藥物和動(dòng)脈栓塞后，記錄患者不同時(shí)間血清β-HCG水平，計(jì)算血清β-HCG至對(duì)數(shù)下降時(shí)的時(shí)間。記錄患者手術(shù)陰道出血量、電切時(shí)間和平均住院時(shí)間。記錄治療前后β-HCG水平和血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。統(tǒng)計(jì)手術(shù)后至出院前四組患者盜汗、體重下降、體溫升高、子宮疼痛和陰道出血發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同藥物和不同栓塞物介入治療聯(lián)合宮腔鏡的治療效果A組和C組β-HCG至對(duì)數(shù)下降時(shí)間和β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均顯著低于B組和D組(P< 0.05)，說明動(dòng)脈灌注甲氨喋呤有利于增加β-HCG下降速率以及加速β-HCG轉(zhuǎn)陰，效果強(qiáng)于動(dòng)脈灌注米非司酮；A組和B組電切時(shí)間、陰道出血量和平均住院時(shí)間均顯著低于C組和D組(P<0.05)，說明明膠海綿栓塞動(dòng)脈可顯著降低電切中陰道出血量，進(jìn)而減少出血對(duì)電切影響，減少電切時(shí)間，并減少住院時(shí)間，見表2。

表2 不同藥物和不同栓塞物介入治療聯(lián)合宮宮腔鏡的治療效果

表2 不同藥物和不同栓塞物介入治療聯(lián)合宮宮腔鏡的治療效果

注：a與A組比較t=3.854，3.956，P<0.01，t=2.438，2.454，P<0.05；b與C組比較t=3.846，3.952，P<0.01，t=2.464，2.471，P<0.05，t=3.774，3.815，P<0.01，t=2.472，2.442，P<0.05，t=2.452，2.336，P<0.05；c組與D組比t=2.462，2.470，P<0.05，t=3.769，3.81，0，P<0.01，t=2.452，2.336，P<0.05。

β-HBG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d) 24.3±2.7 29.5±3.2ab25.9±2.3 28.9±3.23ab組別例數(shù)A組B組B組C組21 22 18 25 β-HBG至對(duì)數(shù)下降時(shí)間(d) 11.3±1.4 21.4±2.4ab11.6±1.9 22.6±1.5ab電切時(shí)間(min) 21.6±2.1bc22.5±1.8bc35.3±2.3 36.3±3.4陰道出血量(ml) 136.2±12.5bc132.2±11.6bc183.7±9.5 192.7±13.4平均住院時(shí)間(d) 3.0±0.5bc3.0±0.5bc5.0±0.5 5.0±0.5

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況A組21例患者手術(shù)后至出院期間盜汗2例(9.52%)、體重下降3例(14.29%)、體溫升高4例(19.05)、子宮疼痛1例(4.76)和無陰道出血病例(0.00%)，A組盜汗、子宮疼痛發(fā)生率均顯著低于B組、C組和D組(P<0.05)，B組、C組和D組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠屬于罕見且危害性較大的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。但綜合眾多的研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病可能與以下原因有關(guān)：(1)剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良、局部留有缺損或縫隙，和病灶吸收速度與殘留病灶大小和部位有關(guān)[4]；(2)剖宮產(chǎn)橫切位置較低，疤痕多位于峽部，在施行清宮術(shù)時(shí)，由于絨毛種植在切口疤痕處，而絨毛的植入及疤痕組織的收縮差引起的[5]。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)是引起婦女再孕時(shí)患上宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠的主要原因。對(duì)于剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠重在預(yù)防，正確的剖宮產(chǎn)手術(shù)以及良好的康復(fù)治療方案是預(yù)防婦女再孕時(shí)患剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠的有效方法。特別是早期通過陰道彩色多普勒超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)孕囊異位并采取治療可以有效的降低該病的危害[6-7]。然而，我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠患者多因有懷孕經(jīng)驗(yàn)而忽視孕檢或減少孕檢頻率，此外，發(fā)生剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠疾病的孕婦主要為偏遠(yuǎn)郊區(qū)者，醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)等原因均影響了該病的早期發(fā)現(xiàn)和治療，這使得保守治療方案成為了治療該疾病的首選方法。

目前，宮腔鏡電切已成為臨床上普遍接受的一種保守治療方法，主要以殺死孕囊消除孕囊著床異位給婦女帶來的危害[8]。雖然宮腔鏡電切可有效治療剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠，但傳統(tǒng)的直接電切實(shí)施時(shí)，手術(shù)出血量大，干擾電切操作，給電切操作帶來較大挑戰(zhàn)，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，甚至?xí)霈F(xiàn)電切不干凈，遺留部分組織在子宮內(nèi)，留下后遺癥。此外，患者出院時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)后和出院這段時(shí)間盜汗、體重下降、體溫升高、子宮疼痛和陰道出血發(fā)生率均較高。王丹等[9]報(bào)道了一例直接用電切治療的臨床病例，患者在當(dāng)?shù)刂苯訜o痛人工流產(chǎn)，因刮到絨毛而導(dǎo)致大出血。范瑾等[10]的臨床報(bào)道也與上述病例相同，術(shù)后陰道流血不止。因此傳統(tǒng)的直接電切流產(chǎn)術(shù)對(duì)患者的傷害較大，影響了這種技術(shù)的應(yīng)用。隨著DSA、灌注技術(shù)以及栓塞技術(shù)建立和發(fā)展，聯(lián)合介入治療和宮腔電切技術(shù)成為治療該病的有效方法。張文英等[11]報(bào)道聯(lián)合介入治療，灌注甲氨蝶呤和宮腔電切技術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，取得了較好的臨床效果。高霞等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，氨喋呤聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠具有安全有效、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

本研究則對(duì)我院收治的剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠孕婦86例進(jìn)行了對(duì)照研究。四組患者均采用化療藥物灌注和栓塞技術(shù)進(jìn)行介入治療。結(jié)果顯示，甲氨喋呤灌注，明膠海綿栓塞后行宮腔鏡電切治療宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠效果顯著，其大大縮短了電切時(shí)間，降低了手術(shù)中陰道出血量，縮短住院時(shí)間，且β-HCG在較短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰。此外，其手術(shù)后至出院期間不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于B、C和D組，這一結(jié)果提示甲氨喋呤使用后β-HCG的下降速率大于米非司酮，因此建議介入化療藥物應(yīng)首選甲氨喋呤。從栓塞物的比較來看，明膠海綿可明顯降低出血量。

綜上所述，子宮雙側(cè)動(dòng)脈灌注甲氨喋呤并使用明膠海綿栓塞加入治療后，再行宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)切口疤痕處妊娠效果顯著，其具有手術(shù)時(shí)間短、患者康復(fù)快、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of interventional treatment combined with hysteroscopic electric resection for cesarean scar pregnancy.

YANG Liang.Department of Gynaecology,Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ankang 725000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of interventional treatment combined with hysteroscopic electric resection for cesarean scar pregnancy.MethodsEighty-six patients with cesarean scar pregnancy, who

interventional treatment and hysteroscopic electric resection from June 2010 to May 2012,were randomly divided into four groups:group A(21 cases,uterine bilateral arterial infusion methotrexate+gelatin sponge embolization),group B(22 cases,bilateral uterine artery perfusion of mifepristone+gelatin sponge embolization),group C (18 cases,bilateral uterine artery perfusion of methotrexate+polyvinyl alcohol embolization),group D(25 cases,the uterus bilateral arterial perfusion of mifepristone+polyvinyl alcohol embolization).Comparison was made between the four groups in β-HCG to decline in the number of time(d),electric cutting time(min),the amount of vaginal bleeding (mL),the average hospitalization time(d)and β-HCG clearance time(d),sweating,weight loss,increased body temperature,the incidence of vaginal bleeding,uterine pain.ResultsIn group A and group C,β-HCG to decline in the number of time and β-HCG clearance time was significantly lower than those of group B and group D(P<0.05).The electric cutting time,the amount of vaginal bleeding and the average hospitalization time in group A and group B was significantly lower than those in group C and group D(P<0.05).In group A,night sweats,incidence of uterine pain was significantly lower than those in group B,group C and group D(P<0.05),which showed no statistical difference between group B,group C and group D(P<0.05).ConclusionUterine artery perfusion with Methotrexate and gelatin sponge embolization,and hysteroscopic treatment have good effect for cesarean scar pregnancy,with small side effects,which can be promoted in clinical application.

Methotrexate;Gelatin sponge;Hysteroscopy;β-human chorionic gonadotropin

R719.8

A

1003—6350（2013）16—2388—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0985

2013-04-09)

楊靚。E-mail：yangchenglin9156@sina.com