廖敏

(賀州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西賀州542899)

氟康唑?qū)φ婢员歉]炎術(shù)后術(shù)腔黏膜上皮化的影響

廖敏

(賀州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西賀州542899)

目的探討氟康唑?qū)φ婢员歉]炎術(shù)后術(shù)腔黏膜上皮化的影響及輔助治療效果。方法2010年6月至2012年5月我科收治真菌性鼻竇炎患者96例，隨機分為對照組與實驗組，實驗組于鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用0.2%氟康唑溶液進行灌洗治療，而對照組采用生理鹽水進行灌洗，灌洗溶液用量均為100 ml/次，療程3個月；兩組第四次灌洗前、術(shù)腔上皮化后取得的上頜竇或篩竇腔黏膜標本進行光鏡觀察。結(jié)果實驗組與對照組術(shù)腔黏膜上皮化時間分別為(58.5±12.7)d和(65.2±10.3)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.839，P=0.006)。第四次灌洗前和術(shù)腔黏膜上皮化后，患者鼻腔黏膜組織中杯狀細胞增生、炎性細胞浸潤、間質(zhì)水腫改善、黏膜下腺體增生改善情況均優(yōu)于對照組；術(shù)后6個月的隨訪顯示實驗組和對照組的治愈率分別為89.6%、62.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.584，P=0.002）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡術(shù)后應用氟康唑局部灌洗有助于術(shù)腔黏膜的上皮化及殘留真菌的清除，療效確切，是輔助治療真菌性鼻竇炎較為理想方法之一。

氟康唑；真菌性鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡；局部灌洗

近年來，真菌性鼻竇炎(Fungal sinusitis)的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，可能與抗生素和激素藥物的濫用、患者全身或局部免疫力降低以及診斷技術(shù)（如鼻內(nèi)鏡檢查、組織病理學、微生物學以及放射學技術(shù)）的發(fā)展和提高有關(guān)[1]。Messerklinger根治術(shù)的創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰，可保護鼻腔、鼻竇的正常黏膜組織及其鄰近結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。但受解剖因素影響，對于上頜竇外側(cè)及底壁的病變，內(nèi)鏡下清除不夠徹底，且術(shù)后下鼻道造口容易狹窄、閉鎖，致使引流不暢、通氣不佳，影響預后[3]。本研究對2010年6月至2012年5月我科收治的96例真菌性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并術(shù)后氟康唑灌洗治療，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.l一般資料收集2010年6月至2012年5月我科收治的真菌性鼻竇炎患者96例。研究對象均為真菌性鼻竇炎病變且無前期手術(shù)史，排除嗜酸性粒細胞增多性非變應性鼻炎、囊性纖維病、原發(fā)性黏膜纖毛結(jié)構(gòu)及功能障礙及全身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)：頭面部疼痛、鼻塞不通、流膿涕、涕中帶血、擤出豆渣樣有臭味碎屑或團塊。鼻內(nèi)鏡下檢查：鼻黏膜存在充血腫脹者69例、鼻中隔偏曲37例、中鼻道存在膿性分泌物65例、鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)膨隆6例、中鼻道或鼻底有灰黃色或黑褐色豆渣樣物9例。所有病例經(jīng)過病理組織微生物學檢驗均可見曲霉菌菌絲。96例真菌性鼻竇炎患者隨機分為對照組與實驗組，實驗組48例，男性33例，女性15例，年齡23~57歲，平均（45.3±9.5）歲；對照組48例，男性35例，女性13例，年齡22~56歲，平均（44.7±9.3）歲。

1.2 治療方法96例患者均采用局部麻醉，少數(shù)病例輔以強化麻醉（靜脈注射50~100 mg的鹽酸哌替啶）。①在0°和30°鼻內(nèi)鏡下對鉤突、篩泡進行切除；②依據(jù)病情需要可同期行中鼻甲部分切除術(shù)或鼻中隔矯正術(shù)，以清除上頜竇竇口周圍水腫及肥厚的黏膜組織；③30°和70°鼻內(nèi)鏡下將能看見的上頜竇內(nèi)黃色粘稠狀膿液、黑褐色或黑色干酪樣塊狀物取出，對出現(xiàn)水腫、糜爛、息肉樣病變或乳頭狀病變的黏膜組織予以徹底清除；④對于內(nèi)鏡不能窺及的上頜竇盲區(qū)病變，可另行鼻道開窗術(shù)以使上頜竇擴大。術(shù)后72 h清除鼻腔堵塞物，使用鼻用類固醇藥物進行噴鼻，手術(shù)完成后5~7 d對術(shù)腔行鼻內(nèi)鏡下清理。實驗組采用0.2%氟康唑溶液進行灌洗治療，而對照組采用生理鹽水進行灌洗，灌洗前先在鼻內(nèi)鏡下進行清腔以除去鼻內(nèi)分泌物、痂皮和囊泡。灌洗溶液用量均為100 ml/次，第一個月每周一次，隨后每個月一次，療程3個月。

1.3 光鏡標本制作及觀察將第四次灌洗前、術(shù)腔上皮化后取得的上頜竇或篩竇腔黏膜標本立即置于10%甲醛中固定，石蠟包埋，切片厚度為4 μm，HE染色。在奧林巴斯CH型雙目顯微鏡下觀察，每張切片均隨機觀察五個低倍視野。觀察第四次灌洗前、術(shù)腔上皮化后的上頜竇或篩區(qū)黏膜組織中的炎性細胞、杯狀細胞、間質(zhì)水腫及黏膜下層腺體，并進行半定量等級資料(0，+，++，+++)分析，0表示無明顯病理改變，+++表示具有明顯病理改變。

1.4 療效判定標準治愈：真菌性鼻竇炎的臨床癥狀基本消失，鼻黏膜未見慢性充血，中鼻道和鼻底無膿性或干酪樣分泌物，各竇口開放良好，術(shù)腔的創(chuàng)面上皮化愈合良好，上頜竇沖洗液清亮。術(shù)后隨訪6個月，6個月后復查CT顯示鼻竇正常，否則視為不愈。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，進行t檢驗；率的比較采用χ2檢驗；檢驗標準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻內(nèi)鏡、光鏡檢查結(jié)果實驗組與對照組術(shù)腔黏膜上皮化時間分別為(58.5±12.7)d和(65.2±10.3)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t= 2.839，P=0.006）。術(shù)后第四次灌洗前（術(shù)后4周）實驗組與對照組黏膜杯狀細胞、黏膜下腺體均出現(xiàn)增生，炎性細胞發(fā)生浸潤，間質(zhì)水腫，但對照組明顯重于實驗組(χ2=3.519、7.332、3.415、8.206，P<0.05)。實驗組杯狀細胞增生、炎性細胞浸潤、間質(zhì)水腫改善、黏膜下腺體增生改善情況優(yōu)于對照組(χ2=3.890、5.975、8.812、3.436，P<0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組術(shù)后4周及術(shù)腔上皮化光鏡檢查結(jié)果比較

2.2 治療效果所有患者術(shù)后隨訪6個月。實驗組和對照組的治愈率分別為89.6%、762.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.219，P=0.001），見表2。

表2 兩組治愈率比較（例）

3 討論

近年來，致病菌以曲霉菌為主的真菌性鼻腔、鼻竇炎的發(fā)病率呈上升趨勢[4]。真菌性鼻竇炎以上頜竇、篩竇發(fā)病率最高。本組病例中大多數(shù)患者來自農(nóng)村，個人衛(wèi)生狀況不良且居住環(huán)境潮濕有利于真菌的滋生，鼻竇內(nèi)黏膜發(fā)生病變，原有的纖毛上皮功能缺失，引起竇口黏膜肥厚、腫脹，導致鼻竇引流不暢或堵塞，繼而使鼻竇局部缺氧引起真菌感染[5]。真菌性鼻竇炎CT具體表現(xiàn)為：病變的鼻竇腔密度增高，病變的中央?yún)^(qū)域存在沙粒狀或斑塊狀的鈣化灶、網(wǎng)絲狀陰影，并可能伴有鼻梁骨壁的反應性增厚或非侵襲性破壞。

目前，治療真菌性鼻竇炎最主要的方法是行鼻內(nèi)鏡術(shù)治療，該術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，能顯著改善鼻腔鼻竇的通氣引流，清除真菌賴以生存的微環(huán)境[6]，但治療過程中需滿足以下三點：①在建立良好引流通氣通道的同時需盡量維持黏膜的完整性，以利于黏膜纖毛功能的恢復；②對真菌碎片、變應性黏膜作徹底清除，以減少鼻腔內(nèi)潛在腔隙如篩竇、蝶竇、額竇內(nèi)的抗原刺激性因素；③盡可能對術(shù)后病例做定期隨訪，以防復發(fā)。對于真菌性鼻竇炎術(shù)后是否使用抗生素尚存爭議。Won等[7]報道真菌性鼻竇炎術(shù)后殘存的小的真菌碎片是引起復發(fā)的重要原因。Dunmade等[8]認為鼻內(nèi)鏡術(shù)后局部應用抗生素進行沖洗，可減少鼻竇內(nèi)真菌抗原的數(shù)量，對預防真菌復發(fā)或轉(zhuǎn)移生長具有重要意義。

氟康唑是目前治療深部真菌感染的首選藥物之一，其作用機理是對曲霉菌等真菌細胞中麥角固醇的合成過程產(chǎn)生抑制而影響真菌細胞的增殖與生長，通過抑制細胞內(nèi)過氧化酶及細胞色素氧化酶活性使過氧化物大量積聚于細胞內(nèi)而使真菌細胞死亡。本研究對真菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后應用氟康唑后，患者黏膜上皮化時間明顯縮短；第四次灌洗前和術(shù)腔黏膜上皮化后通過光鏡檢查，患者鼻腔黏膜組織中杯狀細胞增生、炎性細胞浸潤、間質(zhì)水腫改善、黏膜下腺體增生改善情況均優(yōu)于對照組；術(shù)后6個月的隨訪顯示治愈率也明顯高于對照組。提示在良好的手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合氟康唑局部灌洗有利于清除和抑制殘留在鼻竇腔內(nèi)真菌的繁殖與生長。

綜上所述，0.2%的氟康唑灌洗液不僅價格低廉且水溶性好，有助于術(shù)后術(shù)腔黏膜的上皮化及殘留真菌的清除，對鼻腔黏膜無刺激，隨訪期間也無明顯不良反應，可減少術(shù)后復發(fā)，療效確切，是輔助治療真菌性鼻竇炎較為理想方法之一。

[1]Hatten KM,Loevner LA,Palmer JN,et al.Isolated sinonasal posttransplantation lymphoproliferative disorder:a clinical and Radiographic invasive fungal sinusitis look-a-like[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2012,74(6):339-342.

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[3]肖楚志,賀廣湘,鄧偉光.慢性鼻竇炎術(shù)后不同療效患者鼻黏膜β-防御素對比觀察[J].南方醫(yī)科大學學報,2010,30(7):1580-1582.

[4]石祖侖,蔣柏橋.鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)后氟康唑沖洗治療非侵襲性真菌性鼻竇炎療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(5):716-717.

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[7]Won EJ,Shin JH,Lim SC,et al.Molecular identification of Schizophyllum commune as a cause of allergic fungal sinusitis[J].Ann Lab Med,2012,32(5):375-379.

[8]Dunmade AD,Afolabi OA,Alabi BS,et al.Intra-antral application of an anti-fungal agent for recurrent maxillary fungal rhinosinusitis: a case report[J].J Med Case Rep,2012,6(1):245.

Impact of fluconazole on the surgical cavity mucosal epithelium of the fungal sinusitis after surgery.

LIAO Min. Department of Otorhinolaryngology,Hezhou People's Hospital,Hezhou 542899,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the impact of fluconazole for the surgical cavity mucosal epithelium of the fungal sinusitis after surgery and the effect of adjuvant therapy.MethodsNinety-six patients of fungal sinusitis from June 2010 to May 2012 in our department were randomly divided into the control group and the experimental group.The experimental group was given 0.2%fluconazole solution lavage,while the control group

saline lavage.Lavage solution dosage was 100 ml,and the treatment course was 3 months.The maxillary sinus or ethmoid cavity mucosa specimens were observed by light microscopy before the fourth lavage and after epithelization.Results Thesurgical cavity mucosal epithelium time in the experimental group and the control group was(58.5±12.7)d and(65.2± 10.3)d,respectively,with statistically significant difference(t=2.839,P=0.006).The improvements in goblet cell hyperplasia,inflammatory cell infiltration,interstitial edema improvement,submucosal gland hyperplasia before fourth lavage and after epithelization were better in the experimental group than the control group.Six months of follow-up showed that the cure rate was 89.6%in the experimental group and 72.9%in the control group,with statistically significant difference between the two groups(χ2=9.584,P=0.002).ConclusionThe endoscopic postoperative local lavage helps surgical cavity mucosal epithelial and residual fungal fluconazole clear,which is the ideal method of adjuvant therapy for fungal sinusitis.

Fluconazole;Fungal sinusitis;Endoscope;Local lavage

R765.4+1

A

1003—6350（2013）16—2385—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0984

2013-03-14)

廖敏。E-mail：hzlm74@163.com