張煜，劉建彬，鄧?yán)瑁囃衿?，趙曉娟，伍基顏，黃知敏，曹曉佩，李延兵

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東東莞523945；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510080)

單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生手術(shù)治療的可行性研究

張煜1，劉建彬2，鄧?yán)?，鄧婉萍2，趙曉娟2，伍基顏2，黃知敏2，曹曉佩2，李延兵2

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東東莞523945；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510080)

目的探討單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生CT檢查的準(zhǔn)確性及手術(shù)治療的可行性。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的9例單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生的臨床和CT資料，統(tǒng)計術(shù)前CT的誤診率，并隨訪其術(shù)后癥狀控制、血壓以及血鉀改善情況。結(jié)果共收集醛固酮腺瘤患者168例，其中術(shù)后病理證實為結(jié)節(jié)樣增生的患者9例，以腎上腺CT醛固酮腺瘤最大直徑分組，<10 mm組CT誤診率為33.33%，≥10 mm組為4.32%。8例單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生患者術(shù)后乏力、手麻、手足搐愵等癥狀消失；6例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，2例術(shù)后血壓好轉(zhuǎn)；7例血鉀恢復(fù)正常，1例低鉀較前好轉(zhuǎn)。結(jié)論(1)腎上腺CT檢查的特異性低，誤診率高，尤其是對于小于10 mm的病灶。(2)單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生手術(shù)治療效果好，可以達(dá)到根治的目的。

原發(fā)性醛固酮增多癥；醛固酮瘤；結(jié)節(jié)樣增生；血壓；血鉀

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是繼發(fā)性高血壓的常見病因之一，約占所有高血壓的10%[1-3]。腎上腺CT是區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥亞型的首選檢查之一，但腎上腺CT對于直徑小于10 mm的腺瘤與腎上腺結(jié)節(jié)樣增生較難區(qū)分。目前對于腎上腺腺瘤主張手術(shù)治療，而結(jié)節(jié)樣增生主張藥物治療，而藥物治療費時長，副反應(yīng)多，不能解決根本問題。本文收集我院原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)前腎上腺CT示單側(cè)腎上腺腺瘤，而術(shù)后病理提示為結(jié)節(jié)樣增生的患者，統(tǒng)計術(shù)前CT的誤診率，并探討單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生予手術(shù)治療，術(shù)后血壓、血鉀及各癥狀的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科2006年7月至2012年6月通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)資料確診的醛固酮瘤患者。所有患者在進(jìn)行臨床及實驗室檢查前停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑至少2周，停用利尿劑4周，必要時應(yīng)用鹽酸酚芐明或二氫吡啶類鈣離子拮抗劑降壓治療。

1.2 方法

1.2.1 醛固酮瘤的診斷(1)臨床表現(xiàn)：高血壓、低鉀血癥；(2)實驗室檢查：血漿醛固酮水平升高，低腎素水平；(3)功能試驗：口服卡托普利50 mg，1 h和2 h后血醛固酮濃度較服藥前下降幅度小于30%；(4)腎上腺三維CT發(fā)現(xiàn)腺瘤。所有患者均行腎上腺腺瘤切除術(shù)，最終經(jīng)術(shù)后病理確診。所有患者均檢測24 h尿香草基杏仁酸(VMA)排除嗜鉻細(xì)胞瘤，測定24 h尿游離皮質(zhì)醇以排除庫欣綜合征，行腎血管影像學(xué)檢查排除腎血管性高血壓。

1.2.2 篩選結(jié)節(jié)樣增生的患者從收集到的符合醛固酮瘤診斷的患者中篩選出術(shù)后病理結(jié)果為結(jié)節(jié)樣增生的患者。

1.2.3 分組并統(tǒng)計誤診率對所有收集到的術(shù)前診斷為醛固酮瘤的患者根據(jù)腎上腺CT所示腺瘤大小分組，以腺瘤CT最大直徑10 mm為界值，將術(shù)前診斷為醛固酮瘤的患者分為兩組(<10 mm組與≥10 mm組)，統(tǒng)計我院腎上腺CT將結(jié)節(jié)樣增生誤診為腺瘤的誤診率，比較兩組患者中結(jié)節(jié)樣增生患者的一般資料、生化結(jié)果的差異。

1.2.4 術(shù)后隨訪對單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生患者術(shù)后乏力、麻木、夜尿增多情況，以及血鉀恢復(fù)情況，血壓控制情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間差異采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))描述，組間差異采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料168例醛固酮瘤(APA)患者納入本研究，篩選出術(shù)后病理結(jié)果為結(jié)節(jié)樣增生的患者9例，均未發(fā)現(xiàn)靶器官損害。168例APA患者根據(jù)腎上腺CT所示腺瘤大小分兩組，≥10 mm組的立位腎素活性低于<10 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的年齡、性別比例、BMI、高血壓病程、家族史及血清鉀濃度、血脂譜、血漿醛固酮濃度、血管緊張素Ⅱ、24 h尿醛固酮差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者的一般資料及生化結(jié)果見表1。

表1 168例醛固酮瘤患者人口學(xué)及生化資料

表1 168例醛固酮瘤患者人口學(xué)及生化資料

注：a與原發(fā)性高血壓組比較，P<0.05；b資料呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位差)表示。

項目腺瘤CT最大直徑P值年齡(歲)性別(男性/女性)體重指數(shù)(kg/m2)高血壓病程(周)b高血壓家族史(有/無)血清鉀濃度(mmol/L)血清總膽固醇(mmol/L)血清甘油三酯(mmol/L)血清HDL-c(mmol/L)血清LDL-c(mmol/L)血漿醛固酮濃度(nmol/L)血漿腎素活性(ng·L-1·h-1)b血漿血管緊張素Ⅱ(ng/L) 24 h尿醛固酮(μg/24 h) <10 mm(n=6) 47.2±16.2 4/2 20.8±2.5 312(370) 4/2 2.35±0.39 5.04±1.08 1.37±0.63 1.23±0.22 3.63±1.04 0.72±0.13 494(746)a52.67±15.6 3.76±1.46≥10 mm(n=162) 43.9±11.4 64/98 22.7±3.4 208(364) 29/133 2.31±0.58 4.73±1.03 1.42±0.87 1.24±0.31 2.99±0.79 0.73±0.28 95.0(335)a55.15±23.1 6.33±6.45 0.503 -0.178 --0.882 0.506 0.887 0.954 0.066 0.945 0.0001 0.794 0.428

2.2 誤診率168例醛固酮瘤患者腎上腺CT結(jié)節(jié)樣增生誤診為腺瘤9例，誤診率為5.35%，其中＜10 mm組術(shù)后病理證實為結(jié)節(jié)樣增生2例，誤診率為33.33%?！?0 mm組術(shù)后病理證實為結(jié)節(jié)樣增生7例，誤診率為4.32%。

2.39 例結(jié)節(jié)樣增生患者人口學(xué)及生化資料比較9例術(shù)后病理證實為結(jié)節(jié)樣增生患者的一般資料和生化檢測結(jié)果比較，<10 mm組和≥10 mm組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 9例結(jié)節(jié)樣增生患者人口學(xué)及生化資料比較(

表2 9例結(jié)節(jié)樣增生患者人口學(xué)及生化資料比較(

注：b資料呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位差)表示。

項目腺瘤CT最大直徑P值年齡(歲)性別(男性/女性)體重指數(shù)(kg/m2)高血壓病程(周)b高血壓家族史(有/無)血清鉀濃度(mmol/L)血清總膽固醇(mmol/L)血清甘油三酯(mmol/L)血清HDL-c(mmol/L)血清LDL-c(mmol/L)血漿醛固酮濃度(nmol/L)血漿腎素活性(ng·L-1·h-1)b血漿血管緊張素Ⅱ(ng/L) 24 h尿醛固酮(μg/24 h) <10 mm(n=2) 42±9.8 1/1 21.9±2.0 169(286) 2/0 2.44±0.48 3.20±0.63 0.73±0.42 1.10±0.36 1.88±0.85 0.71±0.03 361.5(265) 41.39±2.01 5.71±1.33≥10 mm(n=7) 48.5±8.1 3/4 24.2±2.9 156(312) 2/2 2.86±0.69 4.40±0.85 1.14±0.23 1.19±0.38 2.94±0.79 0.61±0.16 328(618) 55.18±11.95 3.27±0.98 0.450 -0.381 --0.461 0.217 0.081 0.642 0.144 0.452 0.213 0.173 0.763

2.4 隨訪結(jié)果9例結(jié)節(jié)樣增生患者中8例獲得隨訪，1例因無法聯(lián)系而失訪。8例患者術(shù)后乏力、手麻、手足搐愵等癥狀消失；6例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，2例術(shù)后血壓好轉(zhuǎn)；7例血鉀恢復(fù)正常，1例低鉀較前好轉(zhuǎn)。

3 討論

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是指由腎上腺皮質(zhì)發(fā)生腫瘤或增生，使醛固酮分泌過多而導(dǎo)致的綜合征，以高血壓、低血鉀、肌無力、高醛固酮和低腎素活性為主要特征，醛固酮瘤(Aldosterone-producing adenoma，APA)與特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)是其中最常見的兩種亞型。而單側(cè)腎上腺增生癥(Unilateral adrenal hyperplasia，UAH)是原發(fā)性醛固酮增多癥較少見的一種亞型，其主要是局限在單一腎上腺球狀帶的小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性增生。

腎上腺CT是區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥亞型的首選的檢查之一，但腎上腺CT并不是區(qū)分腺瘤和腎上腺增生的精確方法[4]。一項研究顯示，在111例外科手術(shù)確診為APA的患者中，CT只檢查出59例，CT可漏檢25%的直徑<1 cm的腺瘤[5]。在另一項203例原發(fā)性醛固酮增多癥患者進(jìn)行了CT及腎上腺靜脈取血進(jìn)行評價的研究中發(fā)現(xiàn)，CT準(zhǔn)確率只有53%[4]。統(tǒng)計我院2006年7月至2012年6月收集的病例，小于10 mm組中，腎上腺CT誤診率為33.3%，≥10 mm組中，誤診率為4.32%，提示腎上腺CT對于直徑小于10 mm的腺瘤誤診率較高。小腺瘤在CT上可表現(xiàn)為腎上腺增生、增粗或者正常，常需結(jié)合雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)及臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合判斷。

PA最早、最常見的表現(xiàn)之一是高血壓，PA導(dǎo)致高血壓的主要機(jī)制與大量醛固酮儲鈉作用有關(guān)。本組168例患者除1例外均有血壓升高。PA另一表現(xiàn)是低鉀血癥，本組168例患者均有低血鉀，PA患者鉀代謝呈負(fù)平衡，低鉀血癥是不適當(dāng)醛固酮分泌增多導(dǎo)致尿鉀排泄過多的結(jié)果。PA患者采用手術(shù)治療可以獲得理想的療效[6]，而對于腎上腺增生多建議藥物治療。本組9例術(shù)后病理證實為單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生患者，其中有1例患者因為無法聯(lián)系而失訪，其余所有患者術(shù)后乏力、手麻、手足搐愵等癥狀消失；6例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，2例術(shù)后血壓好轉(zhuǎn)；7例血鉀恢復(fù)正常，1例低鉀較前好轉(zhuǎn)。提示單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生予手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者血壓、血鉀恢復(fù)正常，對部分腎上腺小腺瘤與腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生鑒別困難的病例，主張行手術(shù)治療。

綜上所述，PA分型和定位的重要手段是腎上腺CT，但腎上腺CT的誤診率高，尤其是對于直徑小于10 mm的病灶。對于單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，術(shù)后大部分患者血壓、血鉀恢復(fù)正常，手術(shù)治療效果好，可以達(dá)到根治的目的。

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Feasibility study of the surgical treatment for unilateral adrenal nodular hyperplasia.

ZHANG Yu1,LIU Jian-bin2, DENG Li1,DENG Wan-ping2,ZHAO Xiao-juan2,WU Ji-yan2,HUANG Zhi-min2,CAO Xiao-pei2,LI Yan-bing2.1. Department of Endocrinology,Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Dongguan 523945,Guangdong, CHINA;2.Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the accuracy of CT scan and the feasibility of surgical treatment for the unilateral adrenal nodular hyperplasia(UAH).MethodsThe clinical and CT data of 9 cases of surgical pathology confirmed unilateral adrenal nodular hyperplasia was retrospectively analyzed.The preoperative CT misdiagnosis rate was statistically analyzed,and the symptom control,blood pressure and serum potassium level after operation were recorded.ResultsA total of 168 cases of aldosterone adenoma were collected,of which 9 were pathologically diag-nosed as nodular hyperplasia.All patients were divided into two groups by aldosterone adenoma CT maximum diameter,<10 mm group and≥10 mm group.The misdiagnosis rate of CT was 33.33%in<10 mm group and 4.32%in≥10 mm group.The postoperative symptoms as fatigue,hand numbness disappeared in 8 cases,blood pressure returned to normal in 6 cases,blood pressure improved in 2 cases,potassium returned to normal in 7 cases,and low potassium improved in 1 case.ConclusionAdrenal CT scan has low specificity,high misdiagnosis rate,especially for less than 10 mm lesions.Surgical treatment for UAH has good effect,and could achieve the purpose of cure.

Primary hyperaldosteronism;Aldosterone-producing adenoma;Nodular hyperplasia;Blood pressure;Serum potassium

R699.3

A

1003—6350（2013）16—2374—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0980

2013-05-20)

李延兵。Email:EASD04LYB@126.com