蔣煜文，劉海峰，黃明光，李飛，趙洪斌，陳偉，杜慶鈞

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院骨科，廣東佛山528300）

不同植骨方式結(jié)合短節(jié)段椎弓根系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折臨床對(duì)比研究

蔣煜文，劉海峰，黃明光，李飛，趙洪斌，陳偉，杜慶鈞

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院骨科，廣東佛山528300）

目的評(píng)價(jià)單純后外側(cè)植骨、經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨及聯(lián)合植骨三種植骨方法治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析2004年11月至2011年11月我院三種植骨方式治療的177例胸腰椎骨折患者的臨床資料。其中單純后外側(cè)植骨(A組)72例，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨(B組)63例，聯(lián)合兩種植骨方式植骨42例（C組）。觀察傷椎Cobb角以及矯正度丟失、骨性融合率、內(nèi)固定失效率、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況變化。結(jié)果三組患者均獲隨訪。末次隨訪時(shí)A組和B組Cobb角及矯正丟失度均大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但A組和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪時(shí)，A組和B組骨性融合率與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但A組和B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。術(shù)后各組ODI均較術(shù)前有明顯改善(P＜0.05)，末次隨訪時(shí)各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論胸腰椎骨折準(zhǔn)確的評(píng)估非常重要，聯(lián)合植骨融合可能較單純后外側(cè)或經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合獲得更好的骨性融合。

胸腰椎爆裂性骨折；經(jīng)椎弓根椎體植骨；后外側(cè)植骨；聯(lián)合植骨

胸腰椎骨折后，后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定已被廣泛應(yīng)用。但由于缺乏前路支撐，傳統(tǒng)的短節(jié)段固定結(jié)合后外側(cè)融合術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率高和繼發(fā)的后凸畸形，導(dǎo)致20%~50%的患者出現(xiàn)腰背部疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損傷[1]。目前是否同時(shí)行椎體內(nèi)植骨融合尚存在爭議[2]。我們對(duì)2004年11月至2011年11月期間在我院采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合三種不同植骨方式治療的資料齊全的177例胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討胸腰椎骨折的最佳植骨方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料177例患者中，男性118例，女性59例。交通傷54例，高處墜落傷61例，壓砸傷52例，其他方式受傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單一椎體骨折；患者術(shù)前常規(guī)行X線片、三維CT或MRI檢查，確診為胸腰椎爆裂性骨折，未合并其他系統(tǒng)臟器的復(fù)合性損傷。（2）新鮮骨折，即受傷至手術(shù)時(shí)間＜3周。（3）患者按胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）評(píng)分≥4分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上骨質(zhì)疏松癥和病理性骨折患者。

1.2 分組單純后外側(cè)植骨(A組)72例，其中男性46例，女性26例；年齡19~62歲，平均39.5歲；損傷節(jié)段：T119例，T1228例，L126例，L29例；隨訪時(shí)間24~ 64個(gè)月，平均36個(gè)月。經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨(B組)63例，其中男性46例，女性17例；年齡27~63歲，平均41歲；損傷節(jié)段：T119例，T1223例，L126例，L25例；隨訪時(shí)間22~32個(gè)月，平均21.6個(gè)月。后外側(cè)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨42例（C組），其中男性29例，女性13例；年齡26~56歲，平均37歲；損傷節(jié)段：T116例，T1212例，L116例，L28例；隨訪時(shí)間16~26個(gè)月，平均19個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后路椎弓根螺釘置入全麻下取俯臥位，胸部及髂區(qū)墊枕，適當(dāng)體位復(fù)位。C臂X光機(jī)定位。傷椎上、下椎體各植入一對(duì)椎弓根螺釘，撐開器適當(dāng)撐開復(fù)位，安裝連接棒。選擇椎管內(nèi)占位明顯或有神經(jīng)功能癥狀的一側(cè)作為減壓側(cè)，根據(jù)椎體損傷情況做有限椎板減壓，必要時(shí)將凸入椎管內(nèi)的椎體骨塊擊打復(fù)位。根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行植骨，術(shù)后傷口內(nèi)放置引流管引流。

1.3.2 植骨（1）單純后外側(cè)植骨：顯露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，將傷椎橫突、未減壓側(cè)椎板打磨成粗糙植骨床；清除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨，將減壓時(shí)取的骨粒和髂骨松質(zhì)骨粒植于橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板處。（2）經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨：同上方法顯露后方椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，經(jīng)傷椎椎弓根逐步擴(kuò)張釘?shù)?，?jīng)釘?shù)老蜃刁w內(nèi)植入松質(zhì)骨粒，打壓填塞整個(gè)椎體。（3）后外側(cè)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨：將上述兩種方法結(jié)合植入骨粒。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸腰段支具保護(hù)3個(gè)月，逐步加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)方法（1）影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后后凸角糾正情況，隨訪期間后凸角丟失情況；骨融合率及內(nèi)固定失敗發(fā)生率。（2）臨床功能評(píng)價(jià)：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[4]評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量及腰背功能恢復(fù)情況。ODI：Ⅰ=0%~25%，Ⅱ=25%~50%，Ⅲ= 50%~75%，Ⅳ=75%~100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用非參數(shù)Kruskal-wallis H檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后即刻、一年及末次Cobb角及矯正度丟失比較各組術(shù)后即刻及術(shù)后一年或末次隨訪時(shí)，傷椎Cobb角較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后即刻各組間Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)存在矯正度丟失，A組和B組Cobb角及矯正度丟失均大于C組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組和B組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后即刻、一年及末次Cobb角及矯正度丟失比較（°）

表1 術(shù)前及術(shù)后即刻、一年及末次Cobb角及矯正度丟失比較（°）

注：a與術(shù)前比較，P＜0.05；b與A組和B組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前Cobb角術(shù)后即刻Cobb角A組B組C組F值P值矯正度丟失12.5±3.2 11.2±1.3 3.2±2.3b138.20 0.000 72 63 42 27.1±9.4 28.3±5.6 28.4±13.2 1.72 0.071 5.8±1.6a4.4±2.1a4.3±1.2a2.180 0.063術(shù)后1年及末次隨訪Cobb角12.4±5.3a11.2±1.9a4.3±1.9ab154.322 0.000

2.2 術(shù)后一年及末次隨訪時(shí)內(nèi)固定失效、骨性融合程度比較末次隨訪時(shí)，A組和B組骨性融合率及內(nèi)固定失效率與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但A組和B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 各組術(shù)后一年及末次隨訪時(shí)內(nèi)固定失效、骨性融合程度比較（例）

2.3 術(shù)前和術(shù)后的ODI比較術(shù)后各組ODI較術(shù)前有明顯改善(P＜0.05)，但術(shù)后一年及末次隨訪時(shí)各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組術(shù)前和術(shù)后ODI比較（例）

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折時(shí)中柱遭到破壞，常累及前、后柱，形成的不穩(wěn)定脊柱骨折需要手術(shù)治療。手術(shù)方法主要分為前路和后路兩種，其中后路手術(shù)術(shù)后是否進(jìn)行植骨以及植骨方式的選擇一直存在爭議[2]。單純后路椎弓根釘棒雖然可以撐開復(fù)位，傷椎矢狀位椎體前緣高度恢復(fù)，但骨折塊不能完全回納，加之椎體內(nèi)松質(zhì)骨小梁受擠壓嵌插和椎間盤突入，必然在椎體內(nèi)形成腔隙或缺損，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失效、后凸角增加等發(fā)生。即使術(shù)后即刻穩(wěn)定度滿意，也只是暫時(shí)獲得穩(wěn)定，持久的穩(wěn)定需要堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合維持。有研究報(bào)道[2]采用后外側(cè)植骨以期獲得脊柱骨折術(shù)后穩(wěn)定。但長期隨訪結(jié)果表明存在椎體高度丟失、后凸畸形逐步加重等問題。本研究A組行后外側(cè)植骨融合的部分患者曾要求術(shù)后多年取出內(nèi)固定釘棒，術(shù)中可見到后方椎板及關(guān)節(jié)突有大量骨痂生長，融合效果滿意，但患者仍有后凸角度和椎體高度的丟失。同聯(lián)合植骨的C組患者中遠(yuǎn)期治療結(jié)果比較，椎體Cobb角度丟失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單純的后方植骨融合即使融合效果良好，但難以完全避免傷椎椎體前緣高度丟失和Cobb角度丟失。

椎體內(nèi)植骨曾被認(rèn)為可以促進(jìn)脊柱前中柱骨折愈合，減少椎體高度丟失、后凸畸形及斷釘短棒等不良并發(fā)癥的發(fā)生率。但隨訪研究表明經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可以給前柱提供支撐，但仍不能避免矯正角度的丟失[5]。其主要是因?yàn)槭芩少|(zhì)骨形態(tài)及椎弓根直徑的限制，植骨粒不能充分填充椎體腔隙，植骨臨床早期發(fā)生骨吸收，不能降低固定失敗和矯正度的丟失的發(fā)生率。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)即使是經(jīng)雙側(cè)椎弓根椎體內(nèi)植骨，將植骨塊充分均勻地填入椎體內(nèi)也比較困難，這一定程度上會(huì)導(dǎo)致后期椎體高度及Cobb角的丟失。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后外側(cè)植骨同單純后外側(cè)植骨和單純經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨相比，在椎體高度和Cobb角的維持、內(nèi)固定失效結(jié)果等多方面的評(píng)價(jià)結(jié)果來看，均具有一定的優(yōu)勢?？赡苁且?yàn)楹舐纷倒魞?nèi)固定術(shù)后進(jìn)行植骨，由于骨愈合時(shí)間較長，單獨(dú)植骨后早期缺乏有效的負(fù)荷分載，在骨折沒有愈合就發(fā)生了骨質(zhì)吸收，從而不能阻止椎體的塌陷和高度丟失，而聯(lián)合植骨較單純植骨具有更有效的負(fù)荷分載效應(yīng)。此外，有研究也表明椎體后凸畸形，即Cobb角丟失主要出現(xiàn)于椎間隙的退變，而非椎體高度的丟失[6]。因此是否需要同時(shí)進(jìn)行后路椎間隙植骨以及椎間隙植骨的適應(yīng)證等問題尚需要具有前瞻性、隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)的大樣本量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。目前來看如何提高內(nèi)固定后植骨融合的有效性仍然值得深入研究。

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Effect of different grafting combined with short-segment pedicale instrumentation on thoracolumbar burst fractures.

JIANG Yu-wen,LIU Hai-feng,HUANG Ming-guang,LI Fei,ZHAO Hong-bin,CHEN Wei,DU Qing-jun. Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Shunde Affiliated to Southern Medical University,Shunde 528300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of different grafting(posterolateral bone graft fusion;centrum bone graft fusion;centrum combined with posterolateral bone graft fusion)on thoracolumbar burst fractures.MethodsA retrospective analysis was conducted in 177 cases of thoracolumbar burst fractures treated by posterolateral bone graft fusion(group A,n=72),centrum bone graft fusion(group B,n=63),and centrum combined with posterolateral bone graft fusion(group C,n=42).The changes of the Cobb angle,correction loss of Cobb angle,bone fusion rate,internal fixation failure rate and Oswestry Disability Index(ODI)were observed.ResultsAt the last follow-up,the Cobb angle and correction loss in group A and group B were significantly larger than those in groups C(P<0.05),with no statistically significant difference between group A and group B.The bone fusion rate and internal fixation failure rate in group A and group B were significantly different from those in group C(P<0.05),with no statistically significant difference between group A and group B.ODI were significantly improved after operation(P<0.05),with no significant difference between the three groups(P>0.05).Conclusioncombine with posterolateral boned graft fusion may be better than single bone grafting.

Thoracolumbar burst fracture;Centrum bone graft fusion;Posterolateral bone graft fusion;Centrum combined with posterolateral bone graft fusion

R683

A

1003—6350（2013）16—2368—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0978

2013-05-13)

蔣煜文。E-mail：jywjyw71@163.com