林耀波，譚少華，李少梅，譚曉冬，李麗娟，李巧薇，鄔偉靈，韓孟，劉聰

（廣州市番禺中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州511400）

桂枝茯苓膠囊治療頸動脈粥樣硬化的臨床研究

林耀波，譚少華，李少梅，譚曉冬，李麗娟，李巧薇，鄔偉靈，韓孟，劉聰

（廣州市番禺中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州511400）

目的觀察桂枝茯苓膠囊對頸動脈粥樣硬化的臨床療效。方法選擇2011年3月至2012年6月在我科就診的138例頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，均經(jīng)頸動脈超聲證實其頸動脈內(nèi)膜-中層有增厚和/或斑塊形成。隨機分為三組，治療組50例，口服桂枝茯苓膠囊4粒，3次/d；西藥對照組(對照1組)46例，口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；中成藥對照組(對照2組)42例，口服復(fù)方丹參滴丸10粒，3次/d。三組均服藥6個月。分別于治療前、治療6個月后檢測血脂、血漿內(nèi)皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)濃度的變化、血小板CD41、CD63、CD62P表達水平的變化及用頸動脈超聲檢測患者的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、斑塊形態(tài)等指標。結(jié)果①治療前后三組間血脂、ET、NO濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；②桂枝茯苓膠囊組治療后CD41、CD63、CD62P測定值均低于治療前水平(均P<0.05)，而對照1組及對照2組治療前后結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；③桂枝茯苓膠囊組頸動脈IMT、不穩(wěn)定斑塊的個數(shù)、面積的改善均明顯優(yōu)于對照1組和對照2組(P<0.05)；④桂枝茯苓膠囊組未發(fā)現(xiàn)有嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論桂枝茯苓膠囊具有減少頸動脈不穩(wěn)定斑塊個數(shù)、縮小斑塊面積、降低IMT及抗血小板活性作用。

桂枝茯苓膠囊；頸動脈粥樣硬化；內(nèi)皮功能；血小板活化

頸動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)是缺血性腦血管病的重要致病因素之一，隨著老齡化現(xiàn)象日益加劇及飲食結(jié)構(gòu)的變化，CAS愈發(fā)普遍，有效地預(yù)防及治療CAS，也是預(yù)防缺血性腦血管的有效手段之一。既往研究表明桂枝茯苓中藥制劑對動脈粥樣硬化相關(guān)的心腦血管疾病有較好的治療效果[1-2]，但用桂枝茯苓膠囊治療CAS本身的臨床報道不多。本研究旨在探討桂枝茯苓膠囊對CAS、血管內(nèi)皮及血小板功能等的影響，并與阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸進行了臨床比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月至2012年6月在我科就診的CAS患者138例。入選標準：①年齡40~75歲；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查符合頸動脈硬化診斷標準；③志愿受試者。排除標準：①年齡<40歲、>75歲及及對藥物過敏者；②重要臟器功能損害者(包括心、肺、肝、腎功能不全及精神病患者)；③6個月內(nèi)曾患重大疾病(包括冠心病、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或行重大手術(shù)者)；④正在使用抗凝或抗血小板藥物治療及降脂治療者。排除標準：未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。采用隨機法分成治療組、西藥對照組(以下稱為對照1組)和中成藥對照組(以下稱為對照2組)。治療組50例，男性32例，女性18例，平均年齡(54.6±8.3)歲，其中高血壓病38例(76.0%)、高血脂19例(38.0%)、糖尿病10例(20.0%)，吸煙15例(30.0%)；對照1組46例，男性35例，女性11例，平均年齡(55.3±7.2)歲，其中高血壓病34例(73.9%)、高血脂20例(43.5%)、糖尿病10例(21.7%)，吸煙11例(23.9%)；對照2組42例，男性27例，女性15例，平均年齡(57.3±6.8)歲，其中高血壓病31例(73.8%)、高血脂18例(42.9%)、糖尿病11例(26.2%)，吸煙12例(28.6%)。三組患者性別、年齡、臨床情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法三組患者均予飲食及生活方式指導(dǎo)，并對高血壓、糖尿病予以常規(guī)的藥物治療。治療組加用桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：Z10950005)，口服桂枝茯苓膠囊4粒，3次/d；對照1組加用阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司生產(chǎn)，國藥準字：J20080078)，口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，對照2組加用復(fù)方丹參滴丸(天士力制藥集團股份有限公司，國藥準字：Z10950111)，口服復(fù)方丹參滴丸10粒，3次/d。三組均服藥6個月。治療期間均不服用其他活血化瘀藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 血脂測定空腹抽取肘靜脈血，即送我院檢驗科測定血脂總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.3.2 NO的測定采集空腹肘靜脈血，分離血清后，放入-80℃冰箱中待測。采用硝酸還原酶法進行測定，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3.3 ET的測定采集空腹肘靜脈血，制備血漿標本并保存。采用液相平衡競爭放射免疫分析法(RIA)進行ET測定。試劑盒由天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3.4 血小板CD41、CD63、CD62P檢測取EDTA抗凝血100 μL，按照我院流式細胞室操作規(guī)程，使用美國BD FACSCANTOⅡ流式細胞儀檢測。CD41a(克隆號：H2P8)、CD63(克隆號：H5C6)、CD62P (克隆號：AC1.2)單克隆抗體均為美國BD公司配套試劑。

1.3.5 頸動脈彩色多普勒超聲檢查各組病例均于治療前及治療后6個月行頸動脈彩色多普勒檢查。由我院高年資超聲醫(yī)師(中級職稱或以上)操作(超聲診斷儀型號：GE300，探頭頻率10 MHz)。斑塊的超聲特征判斷標準參考文獻資料[3-4]，測量雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，明確有無CAS及斑塊性質(zhì)、大小、數(shù)目。記錄雙側(cè)頸總動脈分叉下4 cm、頸內(nèi)動脈2 cm、頸外動脈2 cm范圍內(nèi)的斑塊總數(shù)，計算斑塊面積。

1.3.6 不良反應(yīng)監(jiān)測監(jiān)測治療前、后血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能的變化，并詳細記錄用藥期間的不良反應(yīng)。對有不良反應(yīng)的患者跟蹤隨訪，每周1次，連續(xù)隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較用單因素方差分析，治療前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前、后血脂水平的比較治療前、后三組血脂水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6個月后三組血TC、TG、HDL-C、LDL-C水平與初診時作自身前后對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組血脂水平變化的比較(

表1 三組血脂水平變化的比較(

注：自身治療前后比較，aP<0.05。

組別治療組(n=50)對照1組(n=46)對照2組(n=42) LDL-C 2.42±1.02 2.01±0.96a2.35±0.92 2.01±0.58a2.01±0.53 1.78±0.75a療程初診6個月初診6個月初診6個月TC 4.89±1.30 4.12±0.58a4.75±0.83 4.31±0.81a4.66±1.06 4.23±0.86aTG 2.21±0.75 1.63±0.46a1.98±0.87 1.62±0.73a2.21±0.71 2.05±0.58aHDL-C 1.43±0.61 1.50±0.41a1.35±0.36 1.62±0.32a1.31±0.47 1.53±0.39a

2.2 三組治療前、后ET、NO水平的比較治療前三組間血漿ET及NO濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療6個月后三組血漿ET濃度均有顯著下降(各P<0.05)，NO濃度均有顯著上升(各P< 0.05)，但三組治療6個月后血漿ET及NO濃度組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(各P>0.05)，見表2。

表2 三組ET、NO水平變化的比較

表2 三組ET、NO水平變化的比較

注：治療前后比較，aP<0.05。

組別治療組(n=50)療程初診6個月初診6個月初診6個月對照1組(n=46)對照2組(n=42) ET(pg/ml) 77.6±19.1 47.3±17.6a78.3±17.9 53.0±11.7a79.2±13.5 49.5±11.3aNO(μmol/L) 32.8±6.9 59.5±8.2a33.4±8.2 56.1±8.7a32.1±8.5 52.9±9.2a

2.3 三組治療前、后CD41、CD63、CD62P測定值的比較治療前三組CD41、CD63、CD62P測定值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組6個月后，治療組CD41、CD63、CD62P測定值均明顯低于治療前及同期另外兩組水平(P<0.05)，而對照1組及對照2組則與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 三組CD41、CD63、CD62P測定值的比較

表3 三組CD41、CD63、CD62P測定值的比較

注：治療前后比較，aP<0.05，治療后治療組與對照1組和對照2組比較，bP<0.05。

組別治療組(n=50)對照1組(n=46)對照2組(n=42) CD62P 14.56±3.04 10.39±2.75ab15.14±2.42 14.58±1.67 15.34±2.39 14.53±1.61療程初診6個月初診6個月初診6個月CD41 5.78±0.36 3.35±0.16ab5.57±0.41 4.84±0.35 5.62±0.38 4.74±0.40 CD63 10.64±2.03 7.62±2.13ab10.39±2.35 9.62±1.79 10.52±2.21 9.68±1.65

2.4 三組治療前、后頸動脈IMT、斑塊個數(shù)、面積的比較經(jīng)治療6個月后，治療組頸動脈IMT明顯降低(P<0.01)；頸動脈不穩(wěn)定斑塊(軟斑和混合斑)的個數(shù)、面積均明顯減少(P<0.01)。對照1組及對照2組治療后IMT均減少(P<0.05)；頸動脈不穩(wěn)定斑塊的個數(shù)、面積與治療前相比均減少(P<0.05)。治療后三組相比，治療組頸動脈IMT、不穩(wěn)定斑塊的個數(shù)、面積的改善均明顯優(yōu)于對照1組和對照2組(P<0.05)，見表4和表5。

2.5 安全性評價治療后三組患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、上消化道出血、皮疹、皮膚紫斑等不良反應(yīng)。治療組肝、腎功能及血、尿、糞三大常規(guī)檢查均無明顯異常，提示桂枝茯苓膽囊治療頸動脈硬化是安全的。

表4 三組斑塊個數(shù)及性質(zhì)變化比較（例）

表5 三組頸動脈IMT(mm)、斑塊面積(mm2)的比較

表5 三組頸動脈IMT(mm)、斑塊面積(mm2)的比較

注：治療前后比較，aP<0.05。

組別治療組(n=50)對照1組(n=46)對照2組(n=42)硬斑17.58±8.59 11.73±5.78bc17.71±8.83 14.26±6.92a17.67±6.75 14.87±7.67a療程初診6個月初診6個月初診6個月IMT 1.71±0.54 0.93±0.32bc1.68±0.57 1.29±0.41a1.67±0.49 1.26±0.40a軟斑14.27±6.46 8.34±4.62bc13.82±6.93 10.73±5.15a13.52±6.21 10.68±5.62a混合斑16.83±7.87 9.58±4.91b17.02±7.42 13.51±5.68a16.34±6.39 13.53±6.61a

3 討論

3.1 桂枝茯苓膠囊對血脂及不穩(wěn)定斑塊的影響CAS可引起腦部供血障礙，特別是顱外段CAS斑塊是引起缺血性腦卒中的主要原因之一[5]。研究發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)病率與同側(cè)CAS斑塊性質(zhì)密切相關(guān)，而與其狹窄程度并非呈正相關(guān)關(guān)系[6]。因此針對CAS引發(fā)的缺血性腦卒中，關(guān)鍵在于抑制頸動脈軟斑及混合斑的發(fā)生、發(fā)展。而血脂水平，特別是LDL-C對動脈粥樣硬化的形成有重要作用，調(diào)脂能力的強弱及穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊的能力，在某種程度上是評價藥物治療動脈粥樣硬化療效的重要標準之一。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后桂枝茯苓膠囊組的患者的血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白均較治療前顯著降低，高密度脂蛋白較治療前明顯升高，雖然與阿司匹林組及復(fù)方丹參滴丸組比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但至少說明單用桂枝茯苓膠囊在調(diào)脂方面與阿司匹林及復(fù)方丹參滴丸效果相當。同時本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個月后桂枝茯苓膠囊組患者經(jīng)頸動脈超聲檢測顯示IMT變薄、斑塊縮小，且優(yōu)于使用阿司匹林組及復(fù)方丹參滴丸，提示桂枝茯苓膠囊具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊和抗動脈粥樣硬化的作用，與近年來中醫(yī)藥治療CAS的眾多研究相符合[7-9]。

3.2 桂枝茯苓膠囊對血管內(nèi)皮功能的影響ET是目前發(fā)現(xiàn)最強的血管收縮肽，NO則具有舒張血管的功能，二者作用相互拮抗，均是內(nèi)皮細胞的產(chǎn)物，常作為研究血管內(nèi)皮功能的重要指標。在正常情況下，二者共同維持血管的舒縮功能；在病理情況下，血管內(nèi)皮功能障礙引起ET及NO的失衡，導(dǎo)致血管的舒縮功能障礙。對ET及NO的研究，曾一度成為國內(nèi)外的研究焦點。血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動因素，監(jiān)測ET及NO濃度變化，對評價藥物治療動脈粥樣硬化的療效有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個月后三組血漿ET及NO濃度變化趨勢相似，均為ET濃度下降，NO濃度上升，雖然三組治療6個月后血漿ET及NO濃度組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但亦至少提示單用桂枝茯苓膠囊在改善血管內(nèi)皮功能方面與阿司匹林及復(fù)方丹參滴丸效果相當，能夠抑制ET的分泌，促進NO分泌，可能是其抗動脈粥樣硬化原因之一。

3.3 桂枝茯苓膠囊對血小板功能的影響采用流式細胞儀通過熒光單抗直接檢測表達有活性分子標記物的血小板數(shù)量，可靈敏精確地反映血小板活化程度和功能狀態(tài)[10-11]。CD41是血小板聚集性增高的早期指標；CD62P具有介導(dǎo)血小板活化或內(nèi)皮細胞與中性粒細胞及單核細胞黏附功能；CD63與信號傳遞及血小板活化功能相關(guān)；三者均為血小板活化的常用監(jiān)測指標。在正常情況下，CD41、CD62P、CD63處于靜息狀態(tài)，若血小板在體內(nèi)外因素刺激下，包括上述三者在內(nèi)的多種血小板膜蛋白表達，可作為血小板活化的特異性檢測標志物。本研究結(jié)果提示，桂枝茯苓膠囊治療CAS患者6個月后，血小板膜活性蛋白標志物CD41、CD62P、CD63水平均較治療前明顯下降，且明顯低于阿司匹林組及復(fù)方丹參滴丸組，提示桂枝茯苓膠囊具有抗血小板活性作用，間接提示在桂枝茯苓膠囊可用于防治缺血性心腦血管疾病。

近年來中醫(yī)藥治療CAS取得了較大的進展，但目前研究多集中于補腎和活血化瘀二大類治法上，尤其是活血化瘀法的報道，占了絕大多數(shù)，這容易導(dǎo)致研究思路的單一化、片面化，過度注重標實的一面，而對本虛方面未能重視。本研究選擇痰瘀同治、消癥散結(jié)的經(jīng)典方劑——《金匱》桂枝茯苓丸(注：現(xiàn)代改為膠囊劑型，成份和功能是相同的)進行抗CAS的臨床研究，方中桂枝通陽氣、致津液、和血脈，茯苓化痰滲濕，二味相伍，是五苓散的主藥，可化痰飲；桃仁、丹皮、芍藥活血化瘀，諸藥相配，體現(xiàn)了痰瘀同治之義。

綜上所述，對CAS患者，桂枝茯苓膠囊具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、及抗血小板活性的作用。桂枝茯苓膠囊治療CAS合并斑塊形成既有現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)，又符合中醫(yī)學(xué)辨病、辨證原則，針對性強，切合臨床實際，具有顯著的臨床療效。

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Clinical research of Guizhi Fuling Capsule in the treatment of patients with carotid atherosclerosis.

LIN Yao-bo, TAN Shao-hua,LI Shao-mei,TAN Xiao-dong,LI Li-juan,LI Qiao-wei,WU Wei-ling,HAN Meng,LIU Cong. Department of Neurology,Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of Guizhi Fuling Capsule in the treatment of patients with carotid atherosclerosis(CAS).MethodsOne hundred and thirty-eight CAS patients with carotid intima-media thickening and/or plaque formation confirmed by ultrasonic from March 2011 to June 2012 were involved in this study.The patients were randomly divided into three groups:the treatment group(50 cases,treated with Guizhi Fuling Capsule 3 times daily,4 granules for each time),the western medicine control group(the control group 1,46 cases,treated with aspirin enteric-coated tablets 100 mg,once daily),and the Chinese medicine control group(the control group 2,42 cases,treated with compound Danshen Dripping Pill 3 times daily,10 pills for each time).All groups were treated for 6 months.The concentration of serum lipids,plasma endothelin(ET-1)and nitric oxide(NO),the changes of Platelet CD41,CD63,CD62P,the changes of bilateral carotid artery intima-media thickness(IMT),plaque morphology before treatment and 6 months after treatment were detected respectively.Results①No significant difference was found in serum lipids,ET,NO concentration between the three groups before treatment and after treatment(P>0.05).②CD41, CD63,CD62P levels in the treatment group after treatment were significantly lower than those before treatment(P< 0.05),while no significant difference were found in both control group 1 and control group 2(P>0.05).③IMT,unstable plaque and plaque area in the treatment group were significantly better than those in the control group 1 and control group 2(P<0.05).④No serious adverse reactions were found in the treatment group group.ConclusionGuizhi Fuling Capsule could reduce the number of unstable plaque in the carotid artery and its area,decrease IMT,and improve endothelial function and anti-platelet activity in patients with CAS.

Guizhi Fuling Capsule;Carotid atherosclerosis;Endothelial function;Platelet activation

R543.4

A

1003—6350（2013）16—2346—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0971

2013-04-08)

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(編號：20112005)；廣州市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研課題(編號：2010A47)

林耀波。E-mail：linyaobo88@126.com