張 蘭 程婷婷

（池州市人民醫(yī)院，安徽 池州 247000）

臨床路徑（CP）要求醫(yī)療服務(wù)過程規(guī)范化、流程化，減少了醫(yī)務(wù)人員因患者背景不同而產(chǎn)生的服務(wù)差距，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，對提高醫(yī)療效果、降低不合理費(fèi)用等有較大應(yīng)用價(jià)值［1］。它是由醫(yī)生、護(hù)士與其他人員對一特定的診斷和手術(shù)，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧品質(zhì)。慢性硬腦膜下血腫多發(fā)于50歲以上老人，多有輕微頭部外傷史或沒有外傷史。血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，隨血腫的緩慢增大，一般在2～3周由于顱內(nèi)壓增高和腦的直接受壓兩種原因引起臨床病象，鉆孔沖洗引流術(shù)是治療該病的有效手段。我科于2011年6月開始對慢性硬腦膜下血腫患者采用臨床路徑進(jìn)行管理，已有效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年6月1日至2012年5月31日，在我院神經(jīng)外科住院的慢性硬腦膜下血腫患者95例（已排除因費(fèi)用等其他原因放棄治療的4例），首次住院90例，無明顯外傷史；另外3例為腦挫裂傷術(shù)后，2例為動脈瘤術(shù)后。均為局麻下行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后血腫腔引流，控制感染，補(bǔ)液對癥等治療。按實(shí)行臨床路徑前后隨機(jī)分成兩組：實(shí)行臨床路徑前的46例為對照組，按常規(guī)護(hù)理模式實(shí)施護(hù)理，第一天評估宣教，次晨抽血檢查，安排手術(shù)日期，機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑。實(shí)行臨床路徑后的49例為試驗(yàn)組，按制訂好的臨床護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理。實(shí)行當(dāng)天評估宣教，抽血檢查，觀察生命體征，次日手術(shù)后緊密宣教觀察執(zhí)行醫(yī)囑，下床活動，飲食遞增，級別護(hù)理遞減，心理護(hù)理，預(yù)見可能的并發(fā)癥。對照組男26例，女 20 例，年齡 38～81 歲，平均（53±5.47）歲。 試驗(yàn)組男 28例，女 21 例，年齡 42～78 歲，平均（54±2.94）歲。 兩組在性別、年齡、文化程度、病情及危重程度評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 試驗(yàn)組與對照組納入標(biāo)準(zhǔn)沒有不同。兩組患者均以系統(tǒng)化整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對照組則采用常規(guī)護(hù)理方法即按照醫(yī)囑和每日護(hù)理計(jì)劃為患者進(jìn)行護(hù)理，而試驗(yàn)組則嚴(yán)格按照指定的臨床路徑表格實(shí)施護(hù)理。

試驗(yàn)組實(shí)施步驟：醫(yī)生按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)入臨床護(hù)理路徑的病例，責(zé)任組長全程負(fù)責(zé)組內(nèi)患者的檢查與評價(jià)，護(hù)士長隨機(jī)進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)；主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士每天按當(dāng)日路徑安排來完成病情觀察、檢查、護(hù)理、健康宣教；病情變異記錄：如果按照路徑的方法進(jìn)行，未出現(xiàn)變異，則在病情變異記錄欄中□無打√，如果因患者、陪護(hù)人員或醫(yī)護(hù)人員的原因造成路徑延遲或中斷，則在□有打√，應(yīng)查找、分析原因，并在變異記錄欄中進(jìn)行記錄。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 平均住院天數(shù) （從住院第一日至出院當(dāng)日），平均住院費(fèi)用（住院期間的所有醫(yī)療費(fèi)用，以出院結(jié)賬發(fā)票為準(zhǔn)），基本生活自理能力的情況以首次治療出院時(shí)評估（不含后續(xù)康復(fù)效果）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況指有血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)血腫、癲癇、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料比較用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的基本生活自理能力結(jié)果比較見表2。試驗(yàn)組患者住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及基本生活自理能力的情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組病人平均住院費(fèi)用和住院天數(shù)比較*

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的基本生活自理能力的情況 例（%）

3 討論

3.1 在進(jìn)行回顧性研究中可見，慢性硬腦膜下血腫患者在實(shí)行臨床路徑管理后平均住院日、平均住院費(fèi)用有不同程度的減少，術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，基本生活自理的恢復(fù)有所提高。因此臨床路徑作為一種先進(jìn)的臨床服務(wù)模式，具有理順醫(yī)療護(hù)理程序，規(guī)范診療行為，減少重復(fù)勞動，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，縮短住院日期，節(jié)約醫(yī)療成本，減少患者住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 臨床路徑的管理，患者對何時(shí)該做哪些檢查、如何進(jìn)行治療及護(hù)理，病情演變的程度，以及出院的時(shí)機(jī)等目標(biāo)均進(jìn)行了詳細(xì)的描述說明和記錄，評價(jià)每天的護(hù)理效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)與否，對預(yù)測差異進(jìn)行干預(yù)使得護(hù)理有計(jì)劃性和預(yù)見性，同時(shí)也使患者進(jìn)一步明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病治療和康復(fù)過程中來［2］，加強(qiáng)對健康教育、所患疾病的了解，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識和能力，使患者及其家屬主動參與治療，由此使得患者的治療護(hù)理效果優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理模式。

3.3 硬膜下血腫患者術(shù)后觀察項(xiàng)目多，對護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及責(zé)任心要求高，臨床路徑表的使用,避免了護(hù)理工作的遺漏，減少工作的盲目性，減少護(hù)士因?yàn)槟曩Y低、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足而造成的低效性工作［3］。同時(shí)保證了工作的連續(xù)性，在責(zé)任護(hù)士休息時(shí)，其他護(hù)士也可以按日程較好地完成工作，可使護(hù)士由被動護(hù)理變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理。從而為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

〔1〕趙魯平，李友偉，譚鴻，等.推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)工作的早期管理經(jīng)驗(yàn)[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（6）：23.

〔2〕王小玲，武愛萍，陶莉，等.在腦出血患者治療中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑的價(jià)值研究[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（20）：143-144.

〔3〕張軍穎.臨床護(hù)理路徑與臨床診療路徑在腦出血護(hù)理中的應(yīng)用配合[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，（6）：2385-2386.