徐成山 李 健 郭紹舉

徐成山:女，本科，副主任護(hù)師

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，胃鏡下使用尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療食管靜脈曲張成為治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的有效方法之一［1］，但由于操作時間較長，胃鏡鏡身反復(fù)刺激咽部，增加患者痛苦，使其緊張、惡心、嘔吐而拒絕治療或治療中途中斷，甚至引起術(shù)中出血等并發(fā)癥。我科在丙泊酚靜脈麻醉下，胃鏡行尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療食管靜脈曲張53 例，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年5月行胃鏡下行結(jié)扎術(shù)患者97 例，其中男76 例，女21 例。年齡32～73 歲，平均49 歲。均為肝硬化食管靜脈曲張患者。將2010年～2011年2月常規(guī)胃鏡下行結(jié)扎術(shù)的44 例患者設(shè)為對照組，2011年3月～2012年5月用丙泊酚靜脈麻醉下胃鏡結(jié)扎患者53 例設(shè)為觀察組。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 麻醉方法 對照組術(shù)前山莨若堿10 mg、地西泮10 mg肌內(nèi)注射，低流量吸氧1～2 L/min，咽部2%利多卡因5 ml 噴灑麻醉，心電監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度。先胃鏡觀察食管靜脈曲張情況，無結(jié)扎禁忌證者，應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎治療。觀察組術(shù)前山莨若堿10 mg 肌內(nèi)注射，低流量吸氧1～2 L/min，咽部2%利多卡因5 ml 噴灑麻醉，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，給予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg 靜脈推注，待患者達(dá)到鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)(不能應(yīng)答，睫毛反射消失，全身肌肉松弛) 即可開始進(jìn)鏡治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.6 軟件，計量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組檢查前、中、后血壓變化(表1)

表1 兩組檢查前、中、后血壓變化 (mmHg，±s)

表1 兩組檢查前、中、后血壓變化 (mmHg，±s)

組別例數(shù)收縮壓舒張壓檢查前 檢查中 檢查后53 115.00 ±15.20 110.00 ±11.50 113.00 ±12.60 6檢查前 檢查中 檢查后觀察組對照組5.00 ±10.20 62.00 ±9.50 64.00 ±8.50 44 116.00 ±13.70 136.00 ±12.20 118.00 ±15.40 6 6.00 ±9.20 82.00 ±12.50 70.00 ±7.40

表1顯示，兩組在檢查前、中、后血壓比較在組間和不同時間點比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05) 。

2.2 兩組檢查前、中、后心率及血氧飽和度變化(表2)

表2 兩組檢查前、中、后心率及血氧飽和度變化(±s)

表2 兩組檢查前、中、后心率及血氧飽和度變化(±s)

組別例數(shù) 心率(次/min)血氧飽和度(%)檢查前 檢查中 檢查后53 75.00 ±11.00 67.00 ±8.00 72.00 ±9.00 98.00 ±檢查前 檢查中 檢查后觀察組對照組1.40 97.00 ±2.00 98.00 ±1.20 44 80.00 ±10.00 120.00 ±15.00 89.00 ±14.00 98.00 ±1.30 97.20 ±2.60 98.60 ±1.00

表2顯示，兩組患者檢查前中后心率比較在組間和不同時間點比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) ，血氧飽和度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。

2.3 兩組檢查中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況比較(表3)

表3 兩組檢查中的不良反應(yīng)情況比較(例)

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1) 詢問病史，仔細(xì)詢問患者，如有急性呼吸道感染、支氣管哮喘、嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙、休克為丙泊酚麻醉和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張治療的禁忌證。(2) 術(shù)前常規(guī)禁食8～10 h，做好心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查。(3) 器械準(zhǔn)備。檢查器械運轉(zhuǎn)及負(fù)壓吸引器是否正常，配備不同型號的透明黏膜吸套和大小合適的尼龍繩結(jié)扎環(huán)及結(jié)扎裝置手柄，備齊搶救所需的各種藥物及物品。(4) 心理護(hù)理。做好耐心細(xì)致的解釋工作，包括治療的方法及經(jīng)過，治療大致需要的時間，以及麻醉藥物的安全性，消除緊張心理，以取得患者的配合，并簽署內(nèi)鏡治療同意書及麻醉同意書。(5) 協(xié)助患者擺好左側(cè)臥位，取下活動性義齒，放置好牙墊并固定，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

3.2 術(shù)中操作及護(hù)理 待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，檢查醫(yī)師開始進(jìn)鏡檢查食管曲張情況，查看結(jié)束退鏡，迅速在胃鏡前端安裝上透明黏膜吸套，選擇適當(dāng)大小的尼龍繩結(jié)扎環(huán)并安裝在接扎裝置上，將結(jié)扎裝置經(jīng)內(nèi)鏡鉗道到達(dá)透明黏膜吸套后調(diào)整尼龍繩結(jié)扎環(huán)，使其嵌入透明黏膜吸套前端的凹槽中，進(jìn)鏡至食管距齒狀線2～3 cm 處，確認(rèn)靶靜脈，負(fù)壓吸引至視野呈紅霧視征，逐漸收緊結(jié)扎裝置手柄至阻力適當(dāng)時釋放尼龍繩結(jié)扎環(huán)，觀察結(jié)扎情況，見結(jié)扎靜脈呈紫色，表示結(jié)扎成功［2］。一般一次治療將曲張靜脈全部結(jié)扎，防止未結(jié)扎的靜脈壓力增高而出血。治療過程中注意觀察患者的反應(yīng)，面色變化，是否有誤吸、嗆咳及血壓、心率和血氧飽和度情況，如患者出現(xiàn)體動時提醒麻醉醫(yī)師及時追加丙泊酚劑量［3］。

3.3 術(shù)后護(hù)理 檢查結(jié)束后取出口墊，繼續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度并做好記錄。如患者尚未清醒，應(yīng)保持頭低側(cè)臥位，以免引起誤吸，嗆咳。設(shè)專人看護(hù)，以防摔傷。生命體征平穩(wěn)，患者清醒后推回病房繼續(xù)治療，仍需絕對臥床休息1～3 d，1 周后可在床邊活動，忌過早活動，減少彎腰、下蹲動作，避免劇烈咳嗽。術(shù)后24 h 嚴(yán)格禁食禁水，觀察無出血可少量進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，1 周后過渡到無渣半流質(zhì)飲食，逐漸到軟食，飲食忌粗纖維、堅硬、辛辣，禁飲酒、濃茶、咖啡等。嚴(yán)密觀察患者大便及嘔吐物顏色，注意術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后常見并發(fā)癥有咽喉部、胸骨后疼痛不適、發(fā)熱，一般術(shù)后3～7 d 可消失或緩解，潛在并發(fā)癥有出血、潰瘍、穿孔，臨床上以大出血為最嚴(yán)重。嚴(yán)密觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈、心悸、血壓下降等出血先兆癥狀，及時通知醫(yī)師處理。做好出院指導(dǎo)，囑患者出院后仍要進(jìn)食軟食，生活規(guī)律，減少活動，注意勞逸結(jié)合，保持良好的身心狀態(tài)。

4 討 論

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚靜脈麻醉下內(nèi)鏡行結(jié)扎術(shù)治療食道靜脈曲張是一種積極有效的方法，治療過程中，舒張壓及收縮壓無明顯改變，心率經(jīng)對癥處理回復(fù)至正常范圍。對照組舒張壓和收縮壓明顯升高，心率明顯加快，而血氧飽和度兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。鏡下治療中兩組患者的不良反應(yīng)，觀察組患者無惡心、嘔吐、體動、出血，有2 例嗆咳; 對照組都有不同程度的不良反應(yīng)，4 例反應(yīng)強(qiáng)烈中斷治療，34 例中有3 例劇烈嘔吐造成食管靜脈破裂出血。因丙泊酚是一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有起效快、安全性高、蘇醒迅速等優(yōu)點，應(yīng)用靜脈麻醉后，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，食管蠕動減弱，除減少患者痛苦外，重要能給內(nèi)鏡治療一個清晰的治療視野，治療操作過程中醫(yī)護(hù)配合密切，用力得當(dāng)，任何外力或患者體動、嘔吐都有造成鈍性切割引起靜脈破裂出血的風(fēng)險，使用丙泊酚靜脈麻醉可以有效預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥，提高手術(shù)操作的成功率，從而有助于疾病的治療。同時，我科在開展該項治療中，采取積極有效的術(shù)前護(hù)理，術(shù)中醫(yī)護(hù)操作配合嫻熟，術(shù)后密切觀察患者的生命體征，預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥。出院后給予合理的作息、飲食指導(dǎo)，取得很好的效果，具有較高的臨床推廣價值。

［1］ 劉新民，伍漢文，齊今吾，等主編. 消化系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:86－92.

［2］ 陳 鶯，徐雷鳴，周 敏，等.內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療上消化道間質(zhì)瘤患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，12(9) :31－32.

［3］ 楊曉峰，葉曉斌，曹天生，等.異丙酚和阿托品聯(lián)用于老年人胃內(nèi)鏡的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(3) :284－285.